第110回
問262-263
実践問題｜実務(262)・薬理(263)
経口セマグルチドへの処方変更と疑義照会、糖尿病治療薬の作用機序の整理
問262-263（連問）共通問題文
問262-263 65歳男性。2型糖尿病のため処方1～3にて治療していた。
（処方1）
メトホルミン塩酸塩錠250 mg
1回1錠（1日3錠）
1日3回 朝昼夕食後 28日分
（処方2）
グリメピリド錠1 mg
1回1錠（1日2錠）
1日2回 朝夕食後 28日分
（処方3）
シタグリプチンリン酸塩錠50 mg
1回1錠（1日1錠）
ダパグリフロジン錠5 mg
1回1錠（1日1錠）
エナラプリルマレイン酸塩錠5 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 28日分
最近、血糖コントロールが不良であることから、今回、処方3が処方4へ変更となり、処方1、2及び4が記載された処方箋を持ってかかりつけ薬局を訪れた。
（処方4）
セマグルチド（遺伝子組換え）錠7 mg
1回1錠（1日1錠）
ダパグリフロジン錠5 mg
1回1錠（1日1錠）
エナラプリルマレイン酸塩錠5 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 28日分
問262（実務）
処方変更に関して、医師に疑義照会すべき内容はどれか。2つ選べ。
1
セマグルチドの投与剤形
—
2
セマグルチド錠の服用タイミング
—
3
セマグルチド錠の開始用量
—
4
セマグルチド錠とグリメピリド錠の併用禁忌
—
5
セマグルチド錠とダパグリフロジン錠の併用禁忌
—
正解です！
正答：2, 3
不正解です
正答：2, 3
問263へ続く
問263（薬理）
処方1～4のいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体を刺激して、膵臓からのインスリン及びグルカゴン分泌を促進する。
—
2
ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）を阻害して、小腸から分泌されるインクレチンの分解を抑制する。
—
3
アンジオテンシン変換酵素（ACE）を阻害して、血中でのアンジオテンシンIの生成を抑制する。
—
4
ミトコンドリア呼吸鎖複合体Iを阻害して、血糖値依存的なインスリン分泌を促進する。
—
5
AMP活性化プロテインキナーゼ（AMPK）を活性化して、肝臓での糖新生を抑制する。
—
正解です！
正答：2, 5
不正解です
正答：2, 5
解説を見る（問262）
▼
処方4のセマグルチド（遺伝子組換え）錠は、経口GLP-1受容体作動薬（商品名：リベルサス錠）です。注射剤のGLP-1受容体作動薬とは異なり、消化管からの吸収を高めるための特殊な添加剤（吸収促進剤）を利用しているため、通常の内服薬とは異なる特有の服用ルールと用量設定が定められています。
選択肢2：セマグルチド錠（リベルサス錠）は、吸収性を保つため、1日のうち最初の食事・飲水・他の薬剤の前に、空腹の状態でコップ約半分以下（120 mL以下）の水とともに服用し、服用後少なくとも30分は飲食及び他の薬剤の服用を避ける必要があります。処方4では「朝食後」服用と記載されており、この特有の服用タイミングと矛盾するため、疑義照会が必要です。
選択肢3：セマグルチド錠は、消化器症状（悪心・嘔吐等）の発現を抑えるため、通常3 mgから開始し、少なくとも4週間投与した後に7 mgへ増量するという段階的な用量調節が求められています。処方4では最初から7 mgで開始されており、この開始用量の妥当性について疑義照会が必要です。
引っかけポイント：
選択肢1：処方4のセマグルチドは、もともと「錠」として処方されており、投与剤形（内服）自体に疑義を生じる要素はありません。
選択肢4・5：GLP-1受容体作動薬は、スルホニルウレア薬（グリメピリド）やSGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）と併用されることが多く、これらとの間に明確な併用禁忌は設定されていません（低血糖リスクへの注意は必要ですが、禁忌ではありません）。
選択肢1：処方4のセマグルチドは、もともと「錠」として処方されており、投与剤形（内服）自体に疑義を生じる要素はありません。
選択肢4・5：GLP-1受容体作動薬は、スルホニルウレア薬（グリメピリド）やSGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）と併用されることが多く、これらとの間に明確な併用禁忌は設定されていません（低血糖リスクへの注意は必要ですが、禁忌ではありません）。
あおい先生の臨床メモ
経口セマグルチド（リベルサス錠）は「注射剤のGLP-1を飲み薬にした」というだけでなく、服用方法そのものが特殊な薬です。「起床時、コップ半分以下の水で、他の薬より先に」という服用ルールが守られないと十分な効果が得られないので、処方箋の用法をそのまま鵜呑みにせず、必ず確認したいポイントですね。
解説を見る（問263）
▼
本症例で登場する糖尿病治療薬は、メトホルミン（ビグアナイド薬）、グリメピリド（SU薬）、シタグリプチン（DPP-4阻害薬）、セマグルチド（GLP-1受容体作動薬）、ダパグリフロジン（SGLT2阻害薬）と多岐にわたります。それぞれの作用機序を正確に区別できるかが問われています。
選択肢2：シタグリプチンなどのDPP-4阻害薬は、小腸から分泌されるインクレチン（GLP-1・GIP）を分解する酵素DPP-4を阻害することで、内因性インクレチンの作用時間を延長させ、血糖値依存的なインスリン分泌を促進します。
選択肢5：メトホルミンは、肝細胞のミトコンドリア呼吸鎖複合体Iを阻害してAMP/ATP比を上昇させ、AMP活性化プロテインキナーゼ（AMPK）を活性化することで、肝臓での糖新生を抑制し、血糖値を低下させます。
引っかけポイント：
選択肢1：GLP-1受容体作動薬（セマグルチド等）は、インスリン分泌を促進する一方で、グルカゴン分泌は血糖値依存的に「抑制」します。「促進する」という記述は誤りです。
選択肢3：ACE（アンジオテンシン変換酵素）は、アンジオテンシンIをアンジオテンシンIIに変換する酵素であり、アンジオテンシンIの「生成」を担う酵素ではありません（アンジオテンシンIはレニンの作用によりアンジオテンシノーゲンから生成されます）。ACE阻害薬（エナラプリル等）は、アンジオテンシンIIへの変換を阻害する薬剤です。
選択肢4：ミトコンドリア呼吸鎖複合体I阻害とAMPK活性化はメトホルミンの機序ですが、メトホルミンはインスリン分泌を促進する薬剤ではなく、主に肝臓での糖新生抑制とインスリン抵抗性改善によって血糖値を下げます。「血糖値依存的なインスリン分泌を促進する」という部分が誤りです。
選択肢1：GLP-1受容体作動薬（セマグルチド等）は、インスリン分泌を促進する一方で、グルカゴン分泌は血糖値依存的に「抑制」します。「促進する」という記述は誤りです。
選択肢3：ACE（アンジオテンシン変換酵素）は、アンジオテンシンIをアンジオテンシンIIに変換する酵素であり、アンジオテンシンIの「生成」を担う酵素ではありません（アンジオテンシンIはレニンの作用によりアンジオテンシノーゲンから生成されます）。ACE阻害薬（エナラプリル等）は、アンジオテンシンIIへの変換を阻害する薬剤です。
選択肢4：ミトコンドリア呼吸鎖複合体I阻害とAMPK活性化はメトホルミンの機序ですが、メトホルミンはインスリン分泌を促進する薬剤ではなく、主に肝臓での糖新生抑制とインスリン抵抗性改善によって血糖値を下げます。「血糖値依存的なインスリン分泌を促進する」という部分が誤りです。
あおい先生の臨床メモ
この問題は、正しい機序の「一部だけ」を入れ替えたひっかけ選択肢が多く、丁寧に読まないと見落としてしまいます。「GLP-1はインスリン↑・グルカゴン↓」「ACEはアンジオテンシンIをIIに変換する（Iを作るわけではない）」「メトホルミンはAMPK活性化で糖新生抑制であり、インスリン分泌促進薬ではない」という3点は、特に国試で繰り返し狙われるポイントとして押さえておきましょう。
