第110回
問260-261
実践問題｜実務(260)・薬理(261)
ピロリ菌一次除菌療法の服薬指導と、ボノプラザン・ラベプラゾールの作用機序の違い
問260-261（連問）共通問題文
問260-261 48歳男性。2ケ月前から食欲の低下を感じ、消化器内科で精査したところ、ヘリコバクター・ピロリ陽性と診断され、一次除菌を行うこととなった。
（処方）
ボノサップパック400（注）
1シート
1日2回 朝夕食後 7日分
注：1回分として、ボノプラザン錠20 mg 1錠、アモキシシリンカプセル250 mg 3カプセル、クラリスロマイシン錠200 mg 1錠を服用
問260（実務）
この処方薬の服薬指導時の患者への説明として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
ボノプラザン錠は、服用時に噛んだり、砕いたりすると効果が減弱します。
—
2
よくみられる副作用として、腹痛や頻回の下痢があります。
—
3
味覚異常が現れることがありますが、多くの場合数日で治まります。
—
4
服用期間中は激しい運動を控えてください。
—
5
処方分の薬を飲み終えた後、すぐに除菌の判定を行います。
—
正解です！
正答：2, 3
不正解です
正答：2, 3
問261へ続く
問261（薬理）
ヘリコバクター・ピロリの除菌療法において、ボノプラザン以外にラベプラゾールも用いられてきた。ボノプラザン又はラベプラゾールに関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
ボノプラザンは、壁細胞におけるH+,K+-ATPaseの発現を抑制する。
—
2
ボノプラザンは、胃酸による活性化を必要としない。
—
3
ボノプラザンは、弱酸性であり、壁細胞内に分子形として集積する。
—
4
ラベプラゾールは、K+と競合して、壁細胞からのH+分泌を阻害する。
—
5
ラベプラゾールは、H+,K+-ATPaseとジスルフィド結合を形成する。
—
正解です！
正答：2, 5
不正解です
正答：2, 5
解説を見る（問260）
▼
ボノサップパック400は、ボノプラザン（P-CAB）・アモキシシリン・クラリスロマイシンの3剤が1回分ずつパックされた、ヘリコバクター・ピロリ一次除菌療法用の配合パッケージ製剤です。服薬指導では、抗菌薬2剤に由来する副作用（消化器症状・味覚異常など）と、除菌判定の適切なタイミングを押さえておく必要があります。
選択肢2：アモキシシリン・クラリスロマイシンという2種類の抗菌薬を高用量・短期間併用するため、腸内細菌叢の乱れによる腹痛や頻回の下痢がよくみられる副作用として知られています。
選択肢3：クラリスロマイシンは味覚異常（特に金属味・苦味）を来しやすい薬剤として知られていますが、多くの場合は服用中止後数日以内に軽快します。あらかじめ患者に伝えておくことで、不安なく治療を継続してもらいやすくなります。
引っかけポイント：
選択肢1：ボノプラザンは酸に不安定な腸溶性コーティングを必要とする薬剤ではなく、噛んだり砕いたりしても効果が大きく減弱するとはされていません（オメプラゾールなど一部の腸溶性PPI製剤と混同しやすい点です）。
選択肢4：この除菌療法において、激しい運動の制限が必要となる特別な注意事項はありません。
選択肢5：除菌判定（尿素呼気試験等）は、除菌薬服用終了直後ではなく、偽陰性を避けるため、一定期間（目安として4週間以上）の間隔をあけてから行う必要があります。
選択肢1：ボノプラザンは酸に不安定な腸溶性コーティングを必要とする薬剤ではなく、噛んだり砕いたりしても効果が大きく減弱するとはされていません（オメプラゾールなど一部の腸溶性PPI製剤と混同しやすい点です）。
選択肢4：この除菌療法において、激しい運動の制限が必要となる特別な注意事項はありません。
選択肢5：除菌判定（尿素呼気試験等）は、除菌薬服用終了直後ではなく、偽陰性を避けるため、一定期間（目安として4週間以上）の間隔をあけてから行う必要があります。
あおい先生の臨床メモ
除菌療法は「1日2回・7日間」という短期集中の治療なので、服薬指導では副作用の見通し（味覚異常は数日で治まりやすいこと等）を伝えて、自己判断で中断しないようにサポートすることが大切です。除菌判定のタイミングについても、焦って早く受けすぎないよう説明しておきたいポイントですね。
解説を見る（問261）
▼
ボノプラザンはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）、ラベプラゾールはプロトンポンプ阻害薬（PPI）に分類され、どちらも最終的には壁細胞のH+,K+-ATPase（プロトンポンプ）を阻害しますが、そこに至る作用様式が大きく異なります。
| ボノプラザン（P-CAB） | ラベプラゾール（PPI） | |
| 活性化 | 胃酸による活性化は不要。それ自体が活性を持つ | プロドラッグ。胃酸(酸性環境)で活性型(スルフェンアミド体)に変換される必要がある |
| 結合様式 | K+と競合的かつ可逆的にATPaseへ結合(K+競合型) | ATPaseのシステイン残基とジスルフィド結合を形成し、不可逆的に阻害 |
| 性質 | 弱塩基性。酸性の壁細胞内でイオン形として長くとどまり、効果発現が速く持続的 | 弱塩基性。酸性環境で活性化されて作用する |
選択肢2：ボノプラザンはP-CABとして、酸による活性化を経ずにそれ自体がH+,K+-ATPaseに作用できるため、PPIに比べて服用初期から速やかに強い酸分泌抑制効果を発揮します。
選択肢5：ラベプラゾールなどのPPIは、酸性の壁細胞内で活性型に変換された後、H+,K+-ATPaseのシステイン残基とジスルフィド結合を形成することで酵素を不可逆的に阻害します。
引っかけポイント：
選択肢1：ボノプラザンはATPaseというタンパク質の「発現（合成）」を抑制するのではなく、既に存在するATPaseの「機能」を直接阻害します。「発現抑制」という表現に注意が必要です。
選択肢3：ボノプラザンは弱酸性ではなく弱塩基性の薬剤です。弱塩基性であるからこそ、酸性の壁細胞内でプロトンを受け取ってイオン形として集積し（分子形ではありません）、長時間とどまることができます。
選択肢4：K+と競合してH+分泌を阻害する（K+競合型）という特徴は、ラベプラゾール（PPI）ではなくボノプラザン（P-CAB）の作用機序です。
選択肢1：ボノプラザンはATPaseというタンパク質の「発現（合成）」を抑制するのではなく、既に存在するATPaseの「機能」を直接阻害します。「発現抑制」という表現に注意が必要です。
選択肢3：ボノプラザンは弱酸性ではなく弱塩基性の薬剤です。弱塩基性であるからこそ、酸性の壁細胞内でプロトンを受け取ってイオン形として集積し（分子形ではありません）、長時間とどまることができます。
選択肢4：K+と競合してH+分泌を阻害する（K+競合型）という特徴は、ラベプラゾール（PPI）ではなくボノプラザン（P-CAB）の作用機序です。
あおい先生の臨床メモ
P-CABとPPIの違いは国試で繰り返し狙われるポイントです。「活性化が必要か」「K+と競合するか（可逆的）」「ジスルフィド結合を作るか（不可逆的）」という3つの軸で整理しておくと、選択肢の入れ替えトラップにも惑わされにくくなりますよ。
