第110回
問248-249
実践問題｜実務(248)・薬理(249)
ナルコレプシーの薬物療法：モダフィニルの服薬指導とクロミプラミン・メチルフェニデートの作用機序
問248-249（連問）共通問題文
問248-249 16歳女性。夜間の睡眠を十分にとっていたにもかかわらず、高校での授業中に耐え難い眠気が繰り返し生じ、居眠りすることが多くなった。そのため睡眠クリニックを受診し、指導された通りに生活習慣の改善を実施したが、2週間経っても居眠りが消失しなかった。終夜睡眠ポリグラフ検査や反復睡眠潜時検査の結果からナルコレプシーと診断され、生活習慣の改善を継続するとともに、以下の処方が開始となった。
（処方1）
モダフィニル錠100 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 14日分
問248（実務）
処方1の薬剤及び用法について、この患者に説明する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
依存性が形成される可能性があること。
—
2
流通管理のため、空のPTPシートを回収すること。
—
3
脱毛の可能性があること。
—
4
服用開始後、頭痛が生じる可能性があること。
—
5
服用期間中はカフェインを含む飲料の摂取は避けること。
—
正解です！
正答：1, 4
不正解です
正答：1, 4
問249へ続く
問249（薬理）追加情報
服薬コンプライアンスは良好であったが、約1ヶ月服用しても授業中の居眠り等の症状は改善しなかったため、モダフィニルが徐々に増量され、3ヶ月後には300 mg/日となった。モダフィニルの増量中に、「眠りにつくときに怖い夢ばかりみる」との訴えがあったため、処方2が追加された。その後も居眠り等の症状が十分に改善されなかったため、モダフィニル錠は、処方3に変更された。
（処方2）
クロミプラミン塩酸塩錠10 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 就寝前 14日分
（処方3）
メチルフェニデート塩酸塩錠10 mg
1回1錠（1日2錠）
1日2回 朝昼食後 14日分
処方2及び処方3のいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
γ-アミノ酪酸（GABA）及びヒスタミンの遊離を促進する。
—
2
アデノシンA1及びA2A受容体を遮断する。
—
3
非特異的にホスホジエステラーゼを阻害する。
—
4
ドパミン及びノルアドレナリンの再取り込みを阻害する。
—
5
セロトニン及びノルアドレナリンの再取り込みを阻害する。
—
正解です！
正答：4, 5
不正解です
正答：4, 5
解説を見る（問248）
▼
モダフィニル（モディオダール®）は、ナルコレプシーに伴う日中の過度の眠気（EDS）に対する第一選択薬の一つです。作用機序は完全には解明されていませんが、視床下部のヒスタミン・オレキシン神経系などを介して覚醒を維持すると考えられています。
選択肢1：モダフィニルは覚醒剤に類似した薬理作用（中枢神経刺激作用）を有し、乱用・依存のリスクがあることから、麻薬及び向精神薬取締法上の第一種向精神薬に指定されています。長期連用による精神的依存のリスクについて、服薬指導時に説明する必要があります。
選択肢4：国内臨床試験では、頭痛が最も高頻度（約32％）に認められた副作用として報告されており、服用開始後に頭痛が生じる可能性があることは、あらかじめ説明しておくべき重要な内容です。
引っかけポイント：
選択肢2：空のPTPシートの回収が必要となるのは、催奇形性リスクの管理が求められるサリドマイド製剤やレナリドミド製剤など（TERMS・RevMate管理下の医薬品）であり、モダフィニルにはこのような流通管理制度は適用されません。
選択肢3：脱毛は、モダフィニルの添付文書に記載された主な副作用には含まれません（脱毛は抗てんかん薬のバルプロ酸など、別の薬剤でよく問われる副作用です）。
選択肢5：モダフィニルは中枢神経刺激薬であるためカフェインとの関連を連想しやすいですが、添付文書上、服用中のカフェイン摂取制限について明確な注意喚起はされていません。
選択肢2：空のPTPシートの回収が必要となるのは、催奇形性リスクの管理が求められるサリドマイド製剤やレナリドミド製剤など（TERMS・RevMate管理下の医薬品）であり、モダフィニルにはこのような流通管理制度は適用されません。
選択肢3：脱毛は、モダフィニルの添付文書に記載された主な副作用には含まれません（脱毛は抗てんかん薬のバルプロ酸など、別の薬剤でよく問われる副作用です）。
選択肢5：モダフィニルは中枢神経刺激薬であるためカフェインとの関連を連想しやすいですが、添付文書上、服用中のカフェイン摂取制限について明確な注意喚起はされていません。
あおい先生の臨床メモ
モダフィニルは「効果があるから終わり」ではなく、依存性のリスクをきちんと説明した上で、決められた用法用量を守ってもらうことがとても大切です。特に若年患者さんでは、学業のプレッシャーから自己判断で増量してしまうケースもあるので、定期受診の重要性も併せて伝えたいですね。
解説を見る（問249）
▼
ナルコレプシーには、日中の過度の眠気（EDS）だけでなく、情動脱力発作（カタプレキシー）、入眠時幻覚、睡眠麻痺といったレム睡眠関連症状が伴うことがあります。本症例の「眠りにつくときに怖い夢ばかりみる」という訴えは、入眠時幻覚を示唆する所見であり、レム睡眠関連症状の抑制を目的として、三環系抗うつ薬であるクロミプラミン（処方2）が追加されています。
選択肢5（処方2：クロミプラミン）：三環系抗うつ薬であるクロミプラミンは、セロトニン及びノルアドレナリンの再取り込みを阻害することで、シナプス間隙のモノアミン濃度を高めます。この作用によりレム睡眠が抑制され、情動脱力発作や入眠時幻覚などのレム関連症状の軽減が期待できます。
選択肢4（処方3：メチルフェニデート）：メチルフェニデートは中枢神経刺激薬であり、ドパミン及びノルアドレナリンの再取り込みを阻害することでシナプス間隙のこれらのモノアミン濃度を高め、覚醒レベルを維持します。モダフィニルで日中の眠気が十分に改善しない場合の代替・追加治療薬として用いられます。
引っかけポイント：
選択肢1：GABA及びヒスタミンの遊離促進は、むしろモダフィニル自体の推定作用機序の一つとして語られる内容であり、本問で問われている処方2・処方3の機序ではありません。
選択肢2：アデノシンA1及びA2A受容体遮断は、カフェインの覚醒作用の機序です。
選択肢3：非特異的なホスホジエステラーゼ阻害は、テオフィリンなどキサンチン系薬物の機序であり、いずれも本問の処方薬とは異なります。
選択肢1：GABA及びヒスタミンの遊離促進は、むしろモダフィニル自体の推定作用機序の一つとして語られる内容であり、本問で問われている処方2・処方3の機序ではありません。
選択肢2：アデノシンA1及びA2A受容体遮断は、カフェインの覚醒作用の機序です。
選択肢3：非特異的なホスホジエステラーゼ阻害は、テオフィリンなどキサンチン系薬物の機序であり、いずれも本問の処方薬とは異なります。
あおい先生の臨床メモ
ナルコレプシーの治療は「眠気そのもの（EDS）」と「レム睡眠関連症状（情動脱力発作・入眠時幻覚・睡眠麻痺）」の2方向から考えるのがポイントです。EDSにはモダフィニルやメチルフェニデートなどの中枢刺激系、レム関連症状には三環系抗うつ薬（クロミプラミンなど）というように、症状に応じて薬剤を使い分けているんですね。
