第110回
問236-237
実践問題｜実務(236)・衛生(237)
慢性腎臓病患者へのTPN処方設計とNPC/N比の計算
問236-237（連問）共通問題文
問236-237 50歳男性。慢性腎臓病ステージ3b。脳梗塞急性期で経口摂取できず、3日間末梢静脈栄養を投与していたが、栄養不足が懸念されることから、主治医より完全静脈栄養（Total Parenteral Nutrition：TPN）の処方設計について薬剤師に相談があり、協働して実施することになった。
問236（実務）
処方を設計する際に、検討すべきこととして適切なのはどれか。2つ選べ。
1
腎機能への影響を考慮し、分岐鎖アミノ酸（BCAA）を投与する。
—
2
低リン血症のリスクがあるため、リン酸二カリウム製剤を投与する。
—
3
代謝性アルカローシスのリスクがあるため、生理食塩液や塩化カリウム製剤を投与する。
—
4
低カルシウム血症のリスクがあるため、活性型ビタミンD₃製剤を投与する。
—
5
腎不全が進行した場合、カリウム製剤を積極的に投与する。
—
正解です！
解説でCKD患者のTPN設計における電解質・栄養管理を確認しましょう。
不正解です。正解は 1、4 です。
解説でCKD患者のTPN設計における電解質・栄養管理を確認しましょう。
問237
問237（衛生）
この男性へのTPNの処方として、ブドウ糖含有率50%の基本輸液500 mL、脂肪乳剤（ダイズ油20%）100 mL、アミノ酸を5%含む総合アミノ酸輸液375 mL、高カロリー輸液用微量元素製剤2 mL、総合ビタミン剤5 mLを設計した。Atwater係数を用いて計算した場合、この処方における非タンパク質カロリー/窒素比（NPC/N）の値として最も近いのはどれか。1つ選べ。
ただし、脂肪乳剤（ダイズ油20%）100 mLに含まれる熱量を200 kcal、アミノ酸は16%の窒素を含むものとする。
1
100
—
2
200
—
3
300
—
4
400
—
5
500
—
正解です！
解説でNPC/N比の計算手順を確認しましょう。
不正解です。正解は 4 です。
解説でNPC/N比の計算手順を確認しましょう。
問236の解説を見る▼
慢性腎臓病（CKD）ステージ3bの患者にTPNを設計する際は、通常のTPN管理に加えて、腎排泄能の低下を踏まえた電解質・栄養管理が必要になります。
CKD患者のTPN設計のポイント
・分岐鎖アミノ酸（BCAA）は、他のアミノ酸と異なり主に骨格筋で代謝され、腎臓・肝臓への負荷が少ないとされるため、腎機能低下患者の栄養管理においてBCAA比率を高めたアミノ酸製剤が選択されることがある
・CKDでは腎からのリン排泄能が低下しているため、高リン血症のリスクが高く、リン酸塩製剤を追加投与するとリスクをさらに高めてしまう
・TPNでは、アミノ酸輸液由来の酸性負荷などにより代謝性アシドーシスが問題となることが多く、「代謝性アルカローシスのリスク」という前提自体が不適切である。また、腎機能低下患者ではカリウムの蓄積（高カリウム血症）のリスクが高く、塩化カリウム製剤の投与には慎重な判断が必要
・CKDでは腎臓での活性型ビタミンD産生（1α水酸化）が低下するため、腸管からのカルシウム吸収が低下し、低カルシウム血症・二次性副甲状腺機能亢進症のリスクが高まる。そのため、活性型ビタミンD₃製剤による補充が検討される
・腎不全が進行するとカリウムの排泄能がさらに低下し、高カリウム血症のリスクが高まるため、カリウム製剤を積極的に投与することはむしろ危険であり、投与量の制限・慎重投与が必要となる
・分岐鎖アミノ酸（BCAA）は、他のアミノ酸と異なり主に骨格筋で代謝され、腎臓・肝臓への負荷が少ないとされるため、腎機能低下患者の栄養管理においてBCAA比率を高めたアミノ酸製剤が選択されることがある
・CKDでは腎からのリン排泄能が低下しているため、高リン血症のリスクが高く、リン酸塩製剤を追加投与するとリスクをさらに高めてしまう
・TPNでは、アミノ酸輸液由来の酸性負荷などにより代謝性アシドーシスが問題となることが多く、「代謝性アルカローシスのリスク」という前提自体が不適切である。また、腎機能低下患者ではカリウムの蓄積（高カリウム血症）のリスクが高く、塩化カリウム製剤の投与には慎重な判断が必要
・CKDでは腎臓での活性型ビタミンD産生（1α水酸化）が低下するため、腸管からのカルシウム吸収が低下し、低カルシウム血症・二次性副甲状腺機能亢進症のリスクが高まる。そのため、活性型ビタミンD₃製剤による補充が検討される
・腎不全が進行するとカリウムの排泄能がさらに低下し、高カリウム血症のリスクが高まるため、カリウム製剤を積極的に投与することはむしろ危険であり、投与量の制限・慎重投与が必要となる
各選択肢の解説
◯ 1 BCAAは腎臓・肝臓への負荷が少ないアミノ酸であり、腎機能への影響を考慮した選択として適切
× 2 CKDでは高リン血症のリスクが高く、リン酸塩製剤の追加投与はリスクを高めるため不適切
× 3 TPNでは代謝性アシドーシスの方が問題になりやすく、また腎機能低下患者への塩化カリウム製剤の安易な投与は高カリウム血症のリスクを高めるため不適切
◯ 4 CKDでは活性型ビタミンD産生低下による低カルシウム血症のリスクがあり、活性型ビタミンD₃製剤による補充は適切
× 5 腎不全進行時はむしろ高カリウム血症のリスクが高まるため、カリウム製剤の積極投与は不適切
◯ 1 BCAAは腎臓・肝臓への負荷が少ないアミノ酸であり、腎機能への影響を考慮した選択として適切
× 2 CKDでは高リン血症のリスクが高く、リン酸塩製剤の追加投与はリスクを高めるため不適切
× 3 TPNでは代謝性アシドーシスの方が問題になりやすく、また腎機能低下患者への塩化カリウム製剤の安易な投与は高カリウム血症のリスクを高めるため不適切
◯ 4 CKDでは活性型ビタミンD産生低下による低カルシウム血症のリスクがあり、活性型ビタミンD₃製剤による補充は適切
× 5 腎不全進行時はむしろ高カリウム血症のリスクが高まるため、カリウム製剤の積極投与は不適切
引っかけポイント：
・選択肢2：「低リン血症のリスク」という前提自体が、CKD患者の病態（高リン血症になりやすい）と矛盾している点に気づけるかがポイント
・選択肢3：TPNで問題になりやすいのは代謝性アシドーシスであり、「代謝性アルカローシス」という前提が誤り。また腎機能低下患者へのカリウム製剤投与は高カリウム血症のリスクを伴う
・選択肢5：「腎不全が進行した場合」という状況で、むしろカリウム制限が必要になるという真逆の内容になっている
・選択肢2：「低リン血症のリスク」という前提自体が、CKD患者の病態（高リン血症になりやすい）と矛盾している点に気づけるかがポイント
・選択肢3：TPNで問題になりやすいのは代謝性アシドーシスであり、「代謝性アルカローシス」という前提が誤り。また腎機能低下患者へのカリウム製剤投与は高カリウム血症のリスクを伴う
・選択肢5：「腎不全が進行した場合」という状況で、むしろカリウム制限が必要になるという真逆の内容になっている
問237の解説を見る▼
NPC/N比（非タンパク質カロリー/窒素比）は、TPN処方設計における栄養バランスの指標であり、「タンパク質（アミノ酸）以外から摂取する熱量」と「投与する窒素量」の比で表されます。
NPC/N比の計算手順
①非タンパク質カロリー（NPC）の計算：ブドウ糖由来カロリー＋脂肪由来カロリー
②窒素量（N）の計算：アミノ酸量 × 窒素含有率
③NPC/N比 ＝ NPC ÷ N
①非タンパク質カロリー（NPC）の計算：ブドウ糖由来カロリー＋脂肪由来カロリー
②窒素量（N）の計算：アミノ酸量 × 窒素含有率
③NPC/N比 ＝ NPC ÷ N
①非タンパク質カロリー（NPC）の計算
・ブドウ糖含有率50%の基本輸液500 mL中のブドウ糖量 ＝ 500 mL × 50% ＝ 250 g
・Atwater係数（糖質：4 kcal/g）を用いると 250 g × 4 kcal/g ＝ 1000 kcal
・脂肪乳剤（ダイズ油20%）100 mLの熱量は、問題文の指示により 200 kcal
・NPC ＝ 1000 kcal ＋ 200 kcal ＝ 1200 kcal
②窒素量（N）の計算
・アミノ酸を5%含む総合アミノ酸輸液375 mL中のアミノ酸量 ＝ 375 mL × 5% ＝ 18.75 g
・アミノ酸は16%の窒素を含むため 18.75 g × 16% ＝ 3 g
・N ＝ 3 g
③NPC/N比の計算
NPC/N ＝ 1200 kcal ÷ 3 g ＝ 400
・ブドウ糖含有率50%の基本輸液500 mL中のブドウ糖量 ＝ 500 mL × 50% ＝ 250 g
・Atwater係数（糖質：4 kcal/g）を用いると 250 g × 4 kcal/g ＝ 1000 kcal
・脂肪乳剤（ダイズ油20%）100 mLの熱量は、問題文の指示により 200 kcal
・NPC ＝ 1000 kcal ＋ 200 kcal ＝ 1200 kcal
②窒素量（N）の計算
・アミノ酸を5%含む総合アミノ酸輸液375 mL中のアミノ酸量 ＝ 375 mL × 5% ＝ 18.75 g
・アミノ酸は16%の窒素を含むため 18.75 g × 16% ＝ 3 g
・N ＝ 3 g
③NPC/N比の計算
NPC/N ＝ 1200 kcal ÷ 3 g ＝ 400
各選択肢の解説
× 1〜3、5 いずれも計算過程のいずれかの段階（ブドウ糖量の計算、Atwater係数の適用、アミノ酸中の窒素量の計算等）を誤った場合に生じやすい数値であり、正しい手順で計算すると一致しない
◯ 4 上記の計算手順により、NPC/N比は400と求められる
× 1〜3、5 いずれも計算過程のいずれかの段階（ブドウ糖量の計算、Atwater係数の適用、アミノ酸中の窒素量の計算等）を誤った場合に生じやすい数値であり、正しい手順で計算すると一致しない
◯ 4 上記の計算手順により、NPC/N比は400と求められる
引っかけポイント：
・脂肪乳剤の熱量はすでに問題文で200 kcalと与えられているため、あらためてAtwater係数（脂質9 kcal/g）から自分で計算し直す必要はない。ブドウ糖のみAtwater係数（糖質4 kcal/g）を用いて計算する点に注意
・窒素量は「アミノ酸輸液の量」ではなく、「アミノ酸輸液に含まれるアミノ酸の重量」に窒素含有率を掛けて求める、という2段階の計算になっている点を見落とさないようにする
・脂肪乳剤の熱量はすでに問題文で200 kcalと与えられているため、あらためてAtwater係数（脂質9 kcal/g）から自分で計算し直す必要はない。ブドウ糖のみAtwater係数（糖質4 kcal/g）を用いて計算する点に注意
・窒素量は「アミノ酸輸液の量」ではなく、「アミノ酸輸液に含まれるアミノ酸の重量」に窒素含有率を掛けて求める、という2段階の計算になっている点を見落とさないようにする
臨床メモ▼
薬剤師 あおい
NPC/N比は、一般的なTPN処方では150〜200程度が目安とされますが、腎不全や肝不全など病態によって目標値が変わることがあります。今回のように計算値が400と高めに出た場合、「タンパク質量に対してカロリーが多すぎないか」「逆にアミノ酸量が控えめに設計されているか」といった処方全体のバランスを見直すきっかけにもなります。
CKD患者へのTPN設計は、カロリー・窒素バランスだけでなく、リン・カリウム・カルシウムといった電解質管理も同時に考える必要があり、まさに薬剤師の専門性が発揮される場面です。医師と協働して処方提案を行う際は、根拠となる検査値（eGFR、血清リン・カリウム値など）とセットで確認する習慣をつけましょう。
