第111回
問149
理論問題｜法規・制度・倫理
我が国の公的医療保険制度
問149 我が国の公的医療保険制度に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
保険料は、保険の種類に関わらず全国で統一された同じ金額である。
—
2
加入者が療養の給付を受けた際、一旦、全額を支払い、保険給付分は申請して受け取る。
—
3
保険調剤を受けるには、保険医等が交付した処方箋が必要である。
—
4
療養の給付の範囲は、健康保険と国民健康保険では異なる。
—
5
健康保険は、被用者保険である。
—
正解です！
公的医療保険制度の仕組みを正確に把握できています。
不正解です。正解は 3 と 5 です。
解説で医療保険の種類と給付の仕組みを確認しましょう。
解説を見る
▼
公的医療保険制度の分類
・被用者保険（職域保険）：健康保険（協会けんぽ・組合健保）、共済組合など → 会社員・公務員が対象
・地域保険：国民健康保険（市町村・国保組合）→ 自営業者・農業者・無職者等
・後期高齢者医療制度：75歳以上（独立した制度）
・給付の原則：現物給付（療養の給付）が基本。窓口で一部負担金のみ支払う
・療養の給付の範囲：健康保険・国民健康保険とも同じ（法律で統一）
・被用者保険（職域保険）：健康保険（協会けんぽ・組合健保）、共済組合など → 会社員・公務員が対象
・地域保険：国民健康保険（市町村・国保組合）→ 自営業者・農業者・無職者等
・後期高齢者医療制度：75歳以上（独立した制度）
・給付の原則：現物給付（療養の給付）が基本。窓口で一部負担金のみ支払う
・療養の給付の範囲：健康保険・国民健康保険とも同じ（法律で統一）
【各選択肢の解説】
| 選択肢 | 記述 | 判定・理由 |
|---|---|---|
| 1 | 保険料：種類を問わず全国統一の同じ金額 | × 保険料は保険の種類や保険者によって異なる。協会けんぽは都道府県ごとに料率が異なり、組合健保は各組合が独自に設定する。国民健康保険の保険料は市町村ごとに異なる。全国統一ではない |
| 2 | 療養の給付：全額支払い後に保険給付分を申請して受け取る | × 通常の療養の給付は現物給付が原則であり、患者は窓口で自己負担分（1〜3割）のみ支払う。全額立替後に申請する方式（償還払い）は、やむを得ない事情がある場合（療養費）の例外的扱い |
| 3 ★ | 保険調剤には保険医等が交付した処方箋が必要 | ◯ 健康保険法・国民健康保険法により、保険調剤を行うには保険医療機関に勤務する保険医が交付した処方箋が必要。保険薬局は保険医が交付した処方箋に基づいて調剤し、保険請求を行う |
| 4 | 療養の給付の範囲：健康保険と国民健康保険で異なる | × 療養の給付の範囲（診察・薬剤・処置・入院等）は健康保険法・国民健康保険法でほぼ同一に規定されており、保険の種類によって内容が異なることはない |
| 5 ★ | 健康保険は被用者保険 | ◯ 健康保険（協会けんぽ・組合健保）は被用者保険（職域保険）に分類される。会社員・工場労働者等の被用者（雇用される者）とその家族（被扶養者）を対象とする。自営業者等は国民健康保険（地域保険）に加入する |
⚠️ 引っかけポイント（選択肢順）：
・選択肢1：保険料は種類・保険者・地域によって異なる
・選択肢2：通常は現物給付（窓口で自己負担分のみ）。全額立替は償還払い（例外）
・選択肢4：療養の給付の範囲は健保・国保とも同じ
・選択肢1：保険料は種類・保険者・地域によって異なる
・選択肢2：通常は現物給付（窓口で自己負担分のみ）。全額立替は償還払い（例外）
・選択肢4：療養の給付の範囲は健保・国保とも同じ
臨床メモ
▼
薬剤師 あおい
薬局での調剤業務では資格確認が毎回必要です。2024年12月に従来の健康保険証の新規発行が停止され、2026年3月に廃止されました。現在はマイナンバーカード（マイナ保険証）またはマイナンバーカードを持たない方への資格確認書による確認が基本となっています。被用者保険（健保）・国民健康保険・後期高齢者医療制度によって保険者番号や自己負担割合が異なる点は変わりません。
償還払い（全額立替後申請）が適用される例外的な場面として、緊急入院で保険証を持参できなかった場合や、海外での急病時の療養費請求などがあります。実務では患者さんから償還払いについて質問を受けることもあります。
