第110回
問292-293
実践問題｜病態・薬物治療(292)・実務(293)
僧帽弁形成術後の感染性心内膜炎（MSSA）：合併症の評価と抗菌薬適正使用支援チームの提案
問292-293（連問）共通問題文
問292-293 50歳男性。4ケ月前に、僧帽弁閉鎖不全症に対して、自己の僧帽弁を温存する僧帽弁形成術が施行された。その後、外来で経過観察を行っていたが、継続する38℃台の発熱、手掌や足底に紅斑が認められ、精査目的で入院となった。入院時施行された経食道心エコーでは、僧帽弁周囲に疣贅（ゆうぜい）（疣腫）が認められた。原因微生物を同定するため血液培養検査を実施した結果、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出されたため、感染性心内膜炎と診断された。脳膿瘍や髄膜炎の合併症は認められなかった。主治医からの依頼があり、抗菌薬適正使用支援チームとして介入することとなった。
（入院時検査所見）
白血球 12,500/µL、CRP 7.5 mg/dL（基準値 0.14 mg/dL以下）、Hb 15.6 g/dL、AST 25 IU/L、ALT 15 IU/L、BUN 16.3 mg/dL、血清クレアチニン 0.85 mg/dL、尿タンパク（−）、尿潜血（−）
白血球 12,500/µL、CRP 7.5 mg/dL（基準値 0.14 mg/dL以下）、Hb 15.6 g/dL、AST 25 IU/L、ALT 15 IU/L、BUN 16.3 mg/dL、血清クレアチニン 0.85 mg/dL、尿タンパク（−）、尿潜血（−）
問292（病態・薬物治療）
この患者の合併症と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
貧血の所見があり、出血性病変の合併が疑われる。
—
2
腎機能が低下し、腎梗塞の合併が疑われる。
—
3
疣贅による僧帽弁の障害により、心不全を合併するリスクがある。
—
4
脳塞栓症よりも、肺塞栓症を合併するリスクが高い。
—
5
血液培養の結果から、抗菌薬としてセファゾリンが推奨される。
—
正解です！
正答：3, 5
不正解です
正答：3, 5
問293へ続く
問293（実務）
この患者の抗菌薬を用いた治療において、抗菌薬適正使用支援チームが主治医に助言する内容として最も適切なのはどれか。2つ選べ。
1
指定感染症であるため、速やかに保健所に届出をする。
—
2
治療効果確認のための血液培養検体は、複数セット採取する。
—
3
治療効果確認のための血液検体採取は、次回抗菌薬点滴開始直前に行う。
—
4
血液培養により陰性化が確認された場合、速やかに抗菌薬治療を終了する。
—
5
血液培養結果が陽性であっても、CRPが基準値内まで低下すれば抗菌薬治療を終了する。
—
正解です！
正答：2, 3
不正解です
正答：2, 3
解説を見る（問292）
▼
本症例は、僧帽弁形成術後に生じた自己弁感染性心内膜炎（NVE）です。手掌・足底の紅斑はJaneway病変やOsler結節など血管性・免疫学的現象を示唆する身体所見であり、経食道心エコーで僧帽弁周囲に疣贅が確認され、血液培養からメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されています。
選択肢3：疣贅は弁尖に付着・増大して弁の破壊や変形を引き起こし、逆流（弁閉鎖不全）や狭窄を悪化させます。これにより血行動態が破綻し、心不全を合併するリスクが生じます。感染性心内膜炎における心不全は手術適応を検討する重要な合併症です。
選択肢5：MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）による感染性心内膜炎では、β-ラクタム系抗菌薬が第一選択となり、代表的にはセファゾリンやアンピシリン・スルバクタム、あるいはナフシリン等の抗ブドウ球菌用ペニシリンが推奨されます。バンコマイシン等のグリコペプチド系はMRSA等メチシリン耐性菌に用いる薬剤であり、MSSAに対してはむしろβ-ラクタム系の方が治療効果に優れるとされています。
引っかけポイント：
選択肢1：Hb 15.6 g/dLは成人男性の基準範囲内であり、貧血の所見はありません。出血性病変の合併を疑う根拠にはなりません。
選択肢2：血清クレアチニン0.85 mg/dL、BUN 16.3 mg/dLはいずれも基準範囲内で、腎機能低下を示す所見はありません。尿タンパク・尿潜血も陰性であり、腎梗塞を積極的に疑う検査所見はそろっていません。
選択肢4：僧帽弁は左心系の弁であり、疣贅の塞栓子は左心室・大動脈を経て全身の動脈系（脳・脾臓・腎臓など）へ飛ぶため、脳塞栓症などの動脈塞栓症のリスクが高くなります。肺塞栓症は右心系（三尖弁・肺動脈弁）の感染性心内膜炎で問題となる合併症であり、本症例では脳塞栓症よりも肺塞栓症のリスクが高いという記述は左右を取り違えています。
選択肢1：Hb 15.6 g/dLは成人男性の基準範囲内であり、貧血の所見はありません。出血性病変の合併を疑う根拠にはなりません。
選択肢2：血清クレアチニン0.85 mg/dL、BUN 16.3 mg/dLはいずれも基準範囲内で、腎機能低下を示す所見はありません。尿タンパク・尿潜血も陰性であり、腎梗塞を積極的に疑う検査所見はそろっていません。
選択肢4：僧帽弁は左心系の弁であり、疣贅の塞栓子は左心室・大動脈を経て全身の動脈系（脳・脾臓・腎臓など）へ飛ぶため、脳塞栓症などの動脈塞栓症のリスクが高くなります。肺塞栓症は右心系（三尖弁・肺動脈弁）の感染性心内膜炎で問題となる合併症であり、本症例では脳塞栓症よりも肺塞栓症のリスクが高いという記述は左右を取り違えています。
あおい先生の臨床メモ
感染性心内膜炎では「左心系（僧帽弁・大動脈弁）は全身の動脈塞栓症（脳・脾・腎梗塞など）」「右心系（三尖弁・肺動脈弁、静注薬物乱用者に多い）は肺塞栓症」という左右対応を押さえておくと、選択肢4のような引っかけにも対応しやすくなります。原因菌がMSSAかMRSAかで第一選択薬が大きく変わる点もセットで整理しておきましょう。
解説を見る（問293）
▼
感染性心内膜炎は4〜6週間以上の長期抗菌薬治療を要する疾患で、治療期間・終了時期の判断には血液培養による菌の陰性化確認が不可欠です。抗菌薬適正使用支援チーム（AST）は、この治療効果判定のプロセスが適切に行われているかを確認し、主治医に助言する役割を担います。
選択肢2：治療効果確認のための血液培養は、感度を高め偽陰性・コンタミネーションを避けるため、複数（通常2〜3セット）を採取するのが原則です。1セットのみでは真の陰性化を確認したとは言えません。
選択肢3：抗菌薬の血中濃度が最も低くなる次回投与直前（トラフ）のタイミングで血液培養を採取することで、抗菌薬の残存による偽陰性化を避け、より正確に菌の陰性化を評価できます。
引っかけポイント：
選択肢1：感染性心内膜炎は感染症法上の指定感染症・届出対象疾患ではありません。保健所への届出が必要な感染症の対象を混同しないよう注意が必要です。
選択肢4：血液培養が陰性化しても、そこで直ちに抗菌薬治療を終了するのは誤りです。感染性心内膜炎の治療期間は、血液培養が陰性化した日を起点として、そこから既定の期間（通常4〜6週間）を継続する必要があります。
選択肢5：CRPなどの炎症マーカーはあくまで補助的な指標であり、血液培養が陽性のまま（菌が排除されていない状態）でCRP値のみを根拠に治療を終了することは、治療失敗や再燃のリスクを高めるため不適切です。
関連問題
【第111回】問87 広域→狭域スペクトラムへの抗菌薬変更プロセス（デ・エスカレーション）
関連問題
【第111回】問228-229 MRSA感染症へのバンコマイシン投与と感染症法上の位置づけ
選択肢1：感染性心内膜炎は感染症法上の指定感染症・届出対象疾患ではありません。保健所への届出が必要な感染症の対象を混同しないよう注意が必要です。
選択肢4：血液培養が陰性化しても、そこで直ちに抗菌薬治療を終了するのは誤りです。感染性心内膜炎の治療期間は、血液培養が陰性化した日を起点として、そこから既定の期間（通常4〜6週間）を継続する必要があります。
選択肢5：CRPなどの炎症マーカーはあくまで補助的な指標であり、血液培養が陽性のまま（菌が排除されていない状態）でCRP値のみを根拠に治療を終了することは、治療失敗や再燃のリスクを高めるため不適切です。
あおい先生の臨床メモ
ASTが関わる感染性心内膜炎の治療では、「治療期間は血液培養陰性化の日からカウントする」という原則が非常に重要です。CRPや解熱だけを見て早期に治療を打ち切ってしまうと再燃・弁破壊の進行につながるため、血液培養の複数セット採取とトラフでの採血タイミングという2つの技術的なポイントを、薬剤師の視点から主治医に助言できるようにしておきましょう。
