第110回
問290-291
実践問題｜実務(290)・病態・薬物治療(291)
C型慢性肝炎への直接作用型抗ウイルス薬追加：服薬指導と腎機能悪化時の治療薬変更
問290-291（連問）共通問題文
問290-291 65歳男性。2型糖尿病の既往があり処方1の薬剤を服用している。約15年前にC型肝炎ウイルス（HCV）感染症と診断され、インターフェロン治療を受けたがウイルスは陰性化しなかった。その後、C型慢性肝炎に対して処方2の薬剤を内服し経過観察中であったが、AST及びALTの軽度上昇が認められたため、直接作用型抗ウイルス薬（処方3）が追加された。
（処方1）
カナグリフロジン錠 100 mg
1回1錠（1日1錠）
テネリグリプチン錠 20 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 28日分
（処方2）
ウルソデオキシコール酸錠 100 mg
1回2錠（1日6錠）
1日3回 朝昼夕食後 28日分
（処方3）
レジパスビル・ソホスブビル配合錠
1回1錠（1日1錠）
1日1回 夕食後 28日分
問290（実務）
この患者に対する服薬指導として、誤っているのはどれか。1つ選べ。
1
カナグリフロジンにより、口が渇いたり尿量が増えることがあります。
—
2
抗ウイルス薬を飲み忘れた場合は、翌日の夕食後まで服用しないでください。
—
3
抗ウイルス薬の併用により、低血糖が発現する可能性が高まるため、ふらつきなどの症状に注意してください。
—
4
抗ウイルス薬は、12週間飲み続ける必要があるので、継続して受診してください。
—
5
抗ウイルス薬により血圧が上昇する可能性がありますので、家庭でも血圧を測定してください。
—
正解です！
正答：2
不正解です
正答：2
問291へ続く
問291（病態・薬物治療）
処方3追加時とその2ケ月後受診時の検査値は下表のとおりであった。
検査結果を見た医師から、院内における採用薬の確認と治療薬の変更について、薬剤部に問合せがあった。検査値から判断し、処方3の薬剤を変更することにした。変更後の治療薬として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1
ラミブジン
—
2
グレカプレビル・ピブレンタスビル配合錠
—
3
エンテカビル
—
4
テノホビルアラフェナミド
—
5
ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠＋リバビリン
—
正解です！
正答：2
不正解です
正答：2
解説を見る（問290）
▼
処方3のレジパスビル・ソホスブビル配合錠は、C型肝炎ウイルス（ジェノタイプ1・2）に用いる直接作用型抗ウイルス薬（DAA）です。処方1のSGLT2阻害薬（カナグリフロジン）・DPP-4阻害薬（テネリグリプチン）による2型糖尿病治療と並行するため、相互作用や副作用の観点からの服薬指導が重要です。
選択肢1：カナグリフロジンはSGLT2阻害薬で、尿中への糖排泄を促進することで浸透圧利尿が生じ、口渇や多尿・尿量増加がみられることがあります。正しい指導内容です。
選択肢3：C型肝炎ウイルス感染による糖代謝異常（インスリン抵抗性の亢進）は、直接作用型抗ウイルス薬によりウイルスが排除されると改善することが知られており、血糖降下薬との併用で低血糖が生じやすくなります。ふらつき等の低血糖症状への注意喚起は正しい指導です。
選択肢4：レジパスビル・ソホスブビル配合錠は12週間の内服でジェノタイプ1型・2型のHCVに対して高いウイルス排除率（SVR）が期待できる薬剤です。治療効果を得るためには継続受診・服薬継続の説明が欠かせません。
選択肢5：直接作用型抗ウイルス薬の投与により血圧上昇がみられることがあるため、家庭血圧測定を促す指導は適切です。
引っかけポイント：
選択肢2：抗ウイルス薬の飲み忘れに気づいた場合、次の服用予定時刻までにまだ十分な時間（目安として12時間程度）があれば気づいた時点ですぐに服用し、次の服用時刻が近い場合はその回を飛ばして次の予定通りに服用するのが原則です。2回分をまとめて服用することは避けますが、「翌日の夕食後まで服用しない」と一律に指導するのは誤りで、その日の服用機会を不必要に失わせてしまいます。
選択肢2：抗ウイルス薬の飲み忘れに気づいた場合、次の服用予定時刻までにまだ十分な時間（目安として12時間程度）があれば気づいた時点ですぐに服用し、次の服用時刻が近い場合はその回を飛ばして次の予定通りに服用するのが原則です。2回分をまとめて服用することは避けますが、「翌日の夕食後まで服用しない」と一律に指導するのは誤りで、その日の服用機会を不必要に失わせてしまいます。
あおい先生の臨床メモ
抗ウイルス薬に限らず、1日1回服用の薬の飲み忘れ対応は「次の服用までどれくらい時間が空いているか」がポイントです。「気づいた時点で次の服用までまだ時間があれば直ちに1回分を服用」「次の服用が近ければその回はスキップ」「2回分をまとめて飲まない」という3原則を、患者さんに合わせた言葉で伝えられるようにしておきましょう。
解説を見る（問291）
▼
2ケ月後の検査値では、eGFRが40から29 mL/min/1.73 m²へ低下しており、これは中等度から高度の腎機能障害（eGFR 30未満）に該当します。体重増加・尿タンパク陽転・軽度のAST/ALT上昇もみられますが、処方3変更の判断において最も重要なのはこの腎機能低下です。
選択肢2：グレカプレビル・ピブレンタスビル配合錠は、NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬とNS5A阻害薬の配合剤で、いずれも主に胆汁排泄型のため腎機能による用量調節が不要とされ、重度腎機能障害（eGFR 30未満）や透析患者にも使用できる数少ないC型肝炎治療薬です。本症例のようにeGFRが低下した患者への変更先として適切です。
引っかけポイント：
選択肢1・3・4：ラミブジン、エンテカビル、テノホビルアラフェナミドはいずれもB型肝炎ウイルス（HBV）に対する治療薬（核酸アナログ製剤）であり、C型肝炎の治療薬ではありません。本症例はC型肝炎ウイルス感染症であるため、これらはそもそも適応が異なります。
選択肢5：ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠は、重度の腎機能障害（eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満）の患者には投与しないこととされています。本症例のeGFRは29であり、腎機能低下が変更のきっかけになっているにもかかわらず、この薬剤への変更はかえって不適切な選択となります。
選択肢1・3・4：ラミブジン、エンテカビル、テノホビルアラフェナミドはいずれもB型肝炎ウイルス（HBV）に対する治療薬（核酸アナログ製剤）であり、C型肝炎の治療薬ではありません。本症例はC型肝炎ウイルス感染症であるため、これらはそもそも適応が異なります。
選択肢5：ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠は、重度の腎機能障害（eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満）の患者には投与しないこととされています。本症例のeGFRは29であり、腎機能低下が変更のきっかけになっているにもかかわらず、この薬剤への変更はかえって不適切な選択となります。
あおい先生の臨床メモ
C型肝炎治療薬を腎機能で選ぶときは「ソホスブビルを含む薬は重度腎機能障害に使えない」「グレカプレビル・ピブレンタスビルは胆汁排泄中心なので腎機能に左右されにくい」という2点をセットで覚えておくと、今回のような検査値変化を絡めた出題にも対応しやすくなります。あわせて、B型肝炎治療薬（ラミブジン・エンテカビル・テノホビル系）とC型肝炎治療薬を取り違えない、という基本の整理も忘れずに。
