第110回
問288-289
実践問題｜病態・薬物治療(288)・実務(289)
初来局の花粉症・鼻炎相談：前立腺肥大症合併患者への一般用医薬品の選び方
問288-289（連問）共通問題文
問288-289 65歳男性。毎年2月から6月頃にかけて、鼻水、くしゃみ、鼻づまりの症状に悩むため、2月になり、一般用医薬品購入のため、来局した。初めての来局だったので、聞き取りを行い、以下の情報が得られた。
- 出勤や訪問などの外出時に、くしゃみや鼻水がひどくなるが、その症状に対する薬は飲んだことがない。
- 数年前に市販の花粉症に対する内服薬を購入したことがあるが、品名は忘れた。
- 就寝時布団に入り暖まると、鼻づまりがひどくなり、寝つきが悪くなることが多い。
- 仕事で週に2〜3回、社用車を運転して取引先を訪問することがある。
- 泌尿器科クリニックで前立腺肥大症と診断され、治療を受けている。
- 頻尿と残尿感を改善する内服薬を1日1回夕食後に服用している。ただし、薬剤名は不明である。
問288（病態・薬物治療）
この来局者の病態に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
鼻閉には、鼻粘膜における血管透過性の亢進が関与している。
—
2
免疫複合体が鼻粘膜に沈着して発症した。
—
3
鼻汁中の好酸球が減少している。
—
4
症状の原因を特定するには、スクラッチテストが有用である。
—
5
通年性に、鼻粘膜の腫脹が認められる可能性が高い。
—
正解です！
正答：1, 4
不正解です
正答：1, 4
問289へ続く
問289（実務）
聞き取りの内容を踏まえて、この来局者に提案する一般用医薬品として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1
1錠中エピナスチン塩酸塩20 mg／6錠／1回1錠 1日1回服用
—
2
1錠中エピナスチン塩酸塩20 mg／48錠／1回1錠 1日1回服用
—
3
2錠中クロルフェニラミンマレイン酸塩12 mg・フェニレフリン塩酸塩12 mg・ダツラエキス24 mg／18錠／1回1錠 1日1〜2回服用
—
4
2カプセル中塩酸プソイドエフェドリン60 mg・マレイン酸カルビノキサミン6 mg・ベラドンナ総アルカロイド0.2 mg・無水カフェイン50 mg／24カプセル／1回2カプセル 1日2回服用
—
5
2カプセル中塩酸プソイドエフェドリン60 mg・マレイン酸カルビノキサミン6 mg・ベラドンナ総アルカロイド0.2 mg・無水カフェイン50 mg／48カプセル／1回2カプセル 1日2回服用
—
正解です！
正答：1
不正解です
正答：1
解説を見る（問288）
▼
本症例は、毎年2月から6月にかけて症状が出現する点から、スギ花粉（2〜4月）・ヒノキ花粉（3〜5月）を主因とする季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）と考えられます。アレルギー性鼻炎はI型（即時型）アレルギー反応で、鼻粘膜上の肥満細胞に結合したIgE抗体に抗原が架橋することでヒスタミン等のケミカルメディエーターが遊離し、くしゃみ・鼻漏・鼻閉を引き起こします。
選択肢1：ヒスタミンなどのケミカルメディエーターは鼻粘膜の血管透過性を亢進させ、血管拡張・組織への血漿成分の漏出を招きます。これにより鼻粘膜が腫脹し、鼻閉（鼻づまり）が生じます。
選択肢4：スクラッチテスト（皮膚プリックテスト）は、抗原エキスを皮膚に少量接触させて即時型アレルギー反応（膨疹・発赤）の有無を見る検査で、原因抗原（花粉の種類など）を特定するのに有用な検査です。
引っかけポイント：
選択肢2：免疫複合体が組織に沈着して発症するのはIII型アレルギー（例：血清病、ループス腎炎など）の機序です。アレルギー性鼻炎はIgEを介したI型アレルギーであり、免疫複合体の沈着とは機序が異なります。
選択肢3：アレルギー性鼻炎では、好酸球はケミカルメディエーターにより鼻粘膜局所に遊走・浸潤するため、鼻汁中の好酸球は増加します。「減少している」は誤りです。
選択肢5：本症例の症状は2月から6月に限られており、通年で症状が続くわけではないため、季節性（花粉症型）のアレルギー性鼻炎と考えられます。「通年性に」という記述はこの病歴と矛盾します。
関連問題
【第111回】問157-158 アレルギー性鼻炎の病態・治療と薬理
選択肢2：免疫複合体が組織に沈着して発症するのはIII型アレルギー（例：血清病、ループス腎炎など）の機序です。アレルギー性鼻炎はIgEを介したI型アレルギーであり、免疫複合体の沈着とは機序が異なります。
選択肢3：アレルギー性鼻炎では、好酸球はケミカルメディエーターにより鼻粘膜局所に遊走・浸潤するため、鼻汁中の好酸球は増加します。「減少している」は誤りです。
選択肢5：本症例の症状は2月から6月に限られており、通年で症状が続くわけではないため、季節性（花粉症型）のアレルギー性鼻炎と考えられます。「通年性に」という記述はこの病歴と矛盾します。
あおい先生の臨床メモ
花粉症の問題では「発症時期」が最大のヒントです。2〜6月に限局する症状は季節性（花粉症）、1年を通して症状がある場合はダニ・ハウスダストなどによる通年性を疑いましょう。免疫機序（I型かIII型か）や好酸球の増減とセットで整理しておくと、選択肢の正誤判断がスムーズになりますよ。
解説を見る（問289）
▼
この来局者は、①前立腺肥大症の治療中で頻尿・残尿感の薬を服用している、②週2〜3回は社用車を運転する、③初めての来局（薬剤選択の実績なし）という3つの条件を踏まえて薬剤を選ぶ必要があります。特に重要なのは、抗コリン成分が前立腺肥大症による排尿障害を悪化させ、尿閉を招く恐れがあるため「してはいけないこと」に該当する点です。
選択肢1：エピナスチン塩酸塩は抗コリン作用を持たない第二世代抗ヒスタミン薬で、前立腺肥大症の患者にも使用できます。初めての来局であるため、まずは少量パッケージ（6錠）で効果や体に合うかを確認してもらうのが適切な提案です。
引っかけポイント：
選択肢2：成分・用法はエピナスチン塩酸塩として適切ですが、48錠入りは初回購入としては量が多すぎます。初めて使用する薬は、まず少量（6錠）で様子を見てもらうのが基本的な対応です。
選択肢3：クロルフェニラミンマレイン酸塩（第一世代抗ヒスタミン薬）とダツラエキス（抗コリン作用を持つ生薬エキス）を含み、いずれも前立腺肥大症による排尿困難のある人は「服用しないこと」とされる成分です。また第一世代抗ヒスタミン薬は鎮静作用が強く、運転する機会がある人には不向きです。
選択肢4・5：ベラドンナ総アルカロイド（抗コリン成分）を含むため、前立腺肥大症の患者には禁忌に近い成分です。また第一世代抗ヒスタミン薬のマレイン酸カルビノキサミンも配合されており、眠気の点でも運転する人には不適切です。
選択肢2：成分・用法はエピナスチン塩酸塩として適切ですが、48錠入りは初回購入としては量が多すぎます。初めて使用する薬は、まず少量（6錠）で様子を見てもらうのが基本的な対応です。
選択肢3：クロルフェニラミンマレイン酸塩（第一世代抗ヒスタミン薬）とダツラエキス（抗コリン作用を持つ生薬エキス）を含み、いずれも前立腺肥大症による排尿困難のある人は「服用しないこと」とされる成分です。また第一世代抗ヒスタミン薬は鎮静作用が強く、運転する機会がある人には不向きです。
選択肢4・5：ベラドンナ総アルカロイド（抗コリン成分）を含むため、前立腺肥大症の患者には禁忌に近い成分です。また第一世代抗ヒスタミン薬のマレイン酸カルビノキサミンも配合されており、眠気の点でも運転する人には不適切です。
なお、エピナスチン塩酸塩は眠気の少ない第二世代抗ヒスタミン薬に分類されますが、添付文書上は「服用後、乗物又は機械類の運転操作をしないこと」の注意記載があります。前立腺肥大症を踏まえて成分としては適切と判断できますが、交付時には運転前の服用を避けるよう説明を添える必要があります。
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あおい先生の臨床メモ
OTCの鼻炎薬選びでは「抗コリン成分（ベラドンナ総アルカロイド・ダツラエキスなど）は前立腺肥大症・緑内障の患者にNG」という原則をまず押さえましょう。そのうえで、眠気の少ない第二世代抗ヒスタミン薬の中にも「運転注意」の記載がある薬とない薬があるので、成分を選べたら終わりではなく、生活スタイルに応じた一言アドバイスまでセットで行うのが薬剤師の役目です。
