第110回
問286-287
実践問題｜病態・薬物治療(286)・実務(287)
大腿骨近位部骨折後の骨粗しょう症治療：リセドロン酸・エルデカルシトールの薬理と服薬アドヒアランス不良への対応
問286-287（連問）共通問題文
問286-287 67歳女性。既往歴及び服薬歴はない。大腿骨近位部骨折のため、1ヶ月間入院加療することになった。入院時の大腿骨骨密度は、若年成人平均値（YAM）の65%であり、血清カルシウム値9.6 mg/dL、血清リン値3.5 mg/dLであった。退院時に以下の治療薬が処方された。
（処方1）
リセドロン酸Na錠 17.5 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 起床時 4日分（1週間に一度）
（処方2）
エルデカルシトール錠 0.75 μg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 28日分
約1ヶ月後に同病院の診察前の薬剤師外来にて服薬について患者にインタビューしたところ、服用を大変面倒と感じており、飲み忘れることが時々あるとのことであった。残薬を持参するよう患者に伝えたが、その後の外来受診でも持参しなかった。退院から約半年経過してようやく持参した薬剤を確認したところ、リセドロン酸ナトリウム錠は10錠、エルデカルシトール錠は50錠の残薬が認められた。
問286（病態・薬物治療）
この患者の病態及び治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
原発性の骨粗しょう症と考えられる。
—
2
発症に、カルシウム不足による骨基質の石灰化障害が関与している。
—
3
入院前は、骨吸収が骨形成を上回った状態と考えられる。
—
4
処方薬はいずれも横臥状態での服用が可能である。
—
5
エルデカルシトールは、リセドロン酸による低カルシウム血症を増強する。
—
正解です！
正答：1, 3
不正解です
正答：1, 3
問287へ続く
問287（実務）
患者の服薬遵守状況が良好でなく、治療効果が十分得られていないことを医師に報告し、薬剤の変更などの提案を行うことになった。提案として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
リセドロン酸ナトリウム錠をラロキシフェン塩酸塩錠に変更
—
2
メナテトレノンカプセルの追加
—
3
リセドロン酸ナトリウム錠を月1回服用製剤に変更
—
4
リセドロン酸ナトリウム錠からテリパラチド皮下注（1日1回）自己注射に変更
—
5
リセドロン酸ナトリウム錠からデノスマブ皮下注（6ヶ月1回）に変更
—
正解です！
正答：3, 5
不正解です
正答：3, 5
解説を見る（問286）
▼
本症例は67歳女性で、既往歴・服薬歴がなく、大腿骨近位部骨折で入院しYAM 65%（骨粗しょう症の診断基準はYAM 70%以下）という低骨密度が確認されています。血清カルシウム値9.6 mg/dL、血清リン値3.5 mg/dLはいずれも基準範囲内であり、骨軟化症を示唆する検査値異常はありません。処方薬はビスホスホネート（骨吸収抑制薬）と活性型ビタミンD₃誘導体（骨代謝調節薬）の組合せです。
選択肢1：ステロイド長期使用歴・関節リウマチなど続発性骨粗しょう症の原因となる基礎疾患の記載がなく、閉経後・加齢に伴う原発性骨粗しょう症と考えるのが妥当です。
選択肢3：骨粗しょう症は、閉経や加齢により骨代謝回転のバランスが崩れ、破骨細胞による骨吸収が骨芽細胞による骨形成を上回ることで骨密度が低下していく病態です。入院前（骨折前）の時点で、既にこの状態が進行していたと考えられます。
引っかけポイント：
選択肢2：血清カルシウム値・血清リン値はいずれも基準範囲内であり、カルシウム不足による骨基質の石灰化障害（骨軟化症の病態）を示す所見はありません。骨粗しょう症は骨密度そのものの低下が主体で、石灰化障害とは機序が異なります。
選択肢4：リセドロン酸ナトリウム（ビスホスホネート）は食道への薬剤の停滞・食道炎を防ぐため、起床時に多めの水で服用した後、30分以上は横にならず上体を起こしておく必要があります。エルデカルシトールにはこの制限はなく、「いずれも横臥状態での服用が可能」という記述は誤りです。
選択肢5：エルデカルシトール（活性型ビタミンD₃誘導体）は腸管からのカルシウム吸収を促進し、血清カルシウム値を維持・上昇させる方向に働きます。骨吸収を抑制するリセドロン酸との併用は、むしろ低カルシウム血症を防止する組合せであり、「増強する」という記述は逆です。
関連問題
【第111回】問159 骨粗しょう症治療薬の作用機序（ビスホスホネート・SERM・テリパラチド・ロモソズマブ）
選択肢2：血清カルシウム値・血清リン値はいずれも基準範囲内であり、カルシウム不足による骨基質の石灰化障害（骨軟化症の病態）を示す所見はありません。骨粗しょう症は骨密度そのものの低下が主体で、石灰化障害とは機序が異なります。
選択肢4：リセドロン酸ナトリウム（ビスホスホネート）は食道への薬剤の停滞・食道炎を防ぐため、起床時に多めの水で服用した後、30分以上は横にならず上体を起こしておく必要があります。エルデカルシトールにはこの制限はなく、「いずれも横臥状態での服用が可能」という記述は誤りです。
選択肢5：エルデカルシトール（活性型ビタミンD₃誘導体）は腸管からのカルシウム吸収を促進し、血清カルシウム値を維持・上昇させる方向に働きます。骨吸収を抑制するリセドロン酸との併用は、むしろ低カルシウム血症を防止する組合せであり、「増強する」という記述は逆です。
あおい先生の臨床メモ
骨粗しょう症と骨軟化症の鑑別は国試の頻出ポイントです。「血清Ca・Pが正常なら骨粗しょう症」「血清Caが低くALPが上昇していたら骨軟化症を疑う」という検査値のパターンを押さえておくと、選択肢2のような引っかけにも落ち着いて対応できますよ。
解説を見る（問287）
▼
本症例では、リセドロン酸（10錠残薬／4日分×約26週分処方のうち相当量が未服用）・エルデカルシトール（50錠残薬）ともに服薬遵守が不良であり、「服用が面倒」という訴えが背景にあります。このような場合の提案は、治療効果を維持しつつ、服薬（投与）の手間そのものを減らせる選択肢を検討することが基本方針となります。
選択肢3：ビスホスホネート製剤には、週1回製剤に加えて月1回服用製剤（リセドロン酸ナトリウム75 mg等）があります。服用回数をさらに減らすことで、服薬の煩雑さを軽減しアドヒアランス向上が期待できる、負担軽減の方向性に合致した提案です。
選択肢5：デノスマブ（抗RANKL抗体製剤）は6ヶ月に1回の医療機関での皮下注射で足りるため、自宅での内服が不要になります。飲み忘れという問題そのものを解消できる、アドヒアランス不良に対する有効な提案です。
引っかけポイント：
選択肢1：ラロキシフェン塩酸塩（SERM）に変更しても、連日の経口服用が必要な点は変わらず、服薬の煩雑さは解消されません。また骨折による入院・活動性低下があった患者では、静脈血栓塞栓症のリスクを高める可能性がある薬剤の新規開始には注意を要します。アドヒアランス改善という目的に合致しません。
選択肢2：メナテトレノン（ビタミンK₂製剤）の追加は、服用する薬剤・服用回数を増やすことになり、アドヒアランス不良の解消にはつながりません。むしろ服薬管理の負担を増大させる可能性があります。
選択肢4：テリパラチド（PTH類似体）は骨形成促進薬として重症例に有効ですが、1日1回の自己注射という手技が必要であり、内服よりも手間・心理的負担が大きくなり得ます。高齢者では自己注射手技の習得自体が難しい場合もあり、服薬（投与）負担を軽減する提案としては不適切です。
関連問題
【第111回】問159 骨粗しょう症治療薬の作用機序（ラロキシフェン・テリパラチド・デノスマブ関連の薬理）
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【第111回】問238-239 ミネラルウォーターの総硬度計算とリセドロン酸の服薬指導
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【第111回】問333 骨転移に対するデノスマブとデノタスチュアブル配合錠の服薬指導
選択肢1：ラロキシフェン塩酸塩（SERM）に変更しても、連日の経口服用が必要な点は変わらず、服薬の煩雑さは解消されません。また骨折による入院・活動性低下があった患者では、静脈血栓塞栓症のリスクを高める可能性がある薬剤の新規開始には注意を要します。アドヒアランス改善という目的に合致しません。
選択肢2：メナテトレノン（ビタミンK₂製剤）の追加は、服用する薬剤・服用回数を増やすことになり、アドヒアランス不良の解消にはつながりません。むしろ服薬管理の負担を増大させる可能性があります。
選択肢4：テリパラチド（PTH類似体）は骨形成促進薬として重症例に有効ですが、1日1回の自己注射という手技が必要であり、内服よりも手間・心理的負担が大きくなり得ます。高齢者では自己注射手技の習得自体が難しい場合もあり、服薬（投与）負担を軽減する提案としては不適切です。
あおい先生の臨床メモ
服薬アドヒアランス不良への対応を考えるときは、「薬を追加・強化する」のではなく「服用の手間そのものを減らせるか」という視点で選択肢を見るのがコツです。骨粗しょう症治療薬は週1回→月1回の内服や、半年に1回の注射剤など、剤形・投与間隔のバリエーションが豊富なので、患者さんの生活スタイルに合わせた提案ができるとよいですね。
