第110回
問304-305
実践問題｜病態・薬物治療(304)・実務(305)
乳がん骨転移によるがん性疼痛：FDG-PETの読影とオピオイド／骨修飾薬の見直し
問304-305（連問）共通問題文
問304-305 58歳女性。乳がんによる骨転移性疼痛に対して、デノスマブ皮下注とモルヒネ硫酸塩水和物徐放錠にて治療中であった。腰痛の悪化により、モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠が増量された。FDG-PET（注）を行ったところ、腰椎に集積像が確認された。増量後は、疼痛コントロールは良好であったが、日常生活に支障をきたすほどの眠気が増強してきたため来院し、患者希望により緩和ケアチームが関与することになった。来院時の検査値は以下のとおりである。
（注）FDG-PET：Fluorodeoxyglucose-Positron emission tomography（フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影）
（検査値）
AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、BUN 35.0 mg/dL、血清クレアチニン 1.6 mg/dL、eGFR 26.7 mL/min/1.73 m²
AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、BUN 35.0 mg/dL、血清クレアチニン 1.6 mg/dL、eGFR 26.7 mL/min/1.73 m²
問304（病態・薬物治療）
この患者の腰椎病変に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
病変は、乳がんの直接浸潤により生じたと考えられる。
—
2
病変部では、ブドウ糖の取り込みが上昇している。
—
3
脊髄圧迫が生じている可能性が高い。
—
4
症状の緩和には、ビタミンDの摂取が有効である。
—
5
高用量メトトレキサートを中心とした化学療法が奏功する。
—
正解です！
正答：2, 3
不正解です
正答：2, 3
問305へ続く
問305（実務）
緩和ケアチームの薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
デノスマブ皮下注の投与中は、低カルシウム血症の発現に注意するよう、情報共有する。
—
2
デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更を検討する。
—
3
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠の投与中は、QT延長の副作用の発現に注意するよう、情報共有する。
—
4
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からフェンタニルクエン酸塩テープへの変更を検討する。
—
5
モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からロキソプロフェンナトリウム錠への変更を検討する。
—
正解です！
正答：1, 4
不正解です
正答：1, 4
解説を見る（問304）
▼
乳がんの腰椎への骨転移は、通常、腫瘍細胞が血流に乗って離れた骨組織に運ばれる血行性転移によって生じます。FDG-PETは、がん細胞が正常細胞よりも活発にブドウ糖（グルコース）を取り込む性質を利用した検査であり、腰椎への集積像はこの部位で代謝が亢進していること、すなわち活動性の高い腫瘍組織が存在することを示しています。
選択肢2：FDG（フルオロデオキシグルコース）はブドウ糖の類似物質であり、代謝の活発ながん組織に多く取り込まれます。腰椎への集積像は、その部位でブドウ糖の取り込みが上昇していることを直接反映した所見です。
選択肢3：腰椎（脊椎）への骨転移では、椎体の破壊や腫瘍の増大に伴い脊柱管内へ進展し、脊髄を圧迫する脊髄圧迫（悪性脊髄圧迫）を来す危険性が高く、下肢麻痺や排尿・排便障害などの重篤な神経症状につながりうるため、常に念頭に置いて経過を観察すべき合併症です。
引っかけポイント：
選択肢1：骨転移は、原発巣（乳房）のがん細胞が直接連続的に浸潤して広がったものではなく、血流に乗って離れた骨に運ばれる血行性転移によって生じます。「直接浸潤」という機序は誤りです。
選択肢4：ビタミンDの摂取は骨代謝の維持に関わりますが、骨転移そのものによる疼痛や病変の緩和に直接有効な治療法ではありません。骨転移の疼痛管理には、オピオイド鎮痛薬や放射線治療、骨修飾薬（デノスマブ・ビスホスホネート製剤）などが用いられます。
選択肢5：高用量メトトレキサートを中心とした化学療法は、主に骨肉腫や急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫などで用いられるレジメンであり、乳がんの骨転移に対する標準治療ではありません。乳がんでは、ホルモン療法・抗HER2療法・化学療法などをサブタイプに応じて選択します。
選択肢1：骨転移は、原発巣（乳房）のがん細胞が直接連続的に浸潤して広がったものではなく、血流に乗って離れた骨に運ばれる血行性転移によって生じます。「直接浸潤」という機序は誤りです。
選択肢4：ビタミンDの摂取は骨代謝の維持に関わりますが、骨転移そのものによる疼痛や病変の緩和に直接有効な治療法ではありません。骨転移の疼痛管理には、オピオイド鎮痛薬や放射線治療、骨修飾薬（デノスマブ・ビスホスホネート製剤）などが用いられます。
選択肢5：高用量メトトレキサートを中心とした化学療法は、主に骨肉腫や急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫などで用いられるレジメンであり、乳がんの骨転移に対する標準治療ではありません。乳がんでは、ホルモン療法・抗HER2療法・化学療法などをサブタイプに応じて選択します。
あおい先生の臨床メモ
FDG-PETは「ブドウ糖代謝の高さ＝がん組織の活動性の高さ」を画像化する検査だと理解しておくと、この手の問題にすんなり対応できます。また脊椎転移では常に脊髄圧迫のリスクを念頭に置き、下肢のしびれ・脱力・排尿障害などの新規症状が出ていないか、日々の観察で見逃さないことが薬剤師にも求められます。
解説を見る（問305）
▼
本症例は、eGFR 26.7 mL/min/1.73 m²（血清クレアチニン1.6 mg/dL）と高度に腎機能が低下しており、モルヒネの活性代謝物が蓄積しやすい状態です。増量後に鎮痛効果は良好である一方、日常生活に支障をきたすほどの眠気が出現していることから、モルヒネの過鎮静（腎機能低下による代謝物蓄積が一因と考えられる）への対応と、骨修飾薬デノスマブの副作用管理が問われています。
選択肢1：デノスマブ（抗RANKL抗体製剤）は、代表的な重大な副作用として低カルシウム血症が知られており、特に腎機能が低下している本症例のような患者では発現リスクが高まります。投与中は低カルシウム血症の発現に注意するよう、あらかじめ医療チーム内で情報共有しておくことは適切な対応です。
選択肢4：モルヒネは腎排泄型の薬剤で、活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニド等）が腎機能低下時に蓄積し、傾眠・呼吸抑制などの過鎮静を引き起こしやすいことが知られています。本症例のように高度腎機能障害下で疼痛コントロールは良好なまま眠気だけが強く出ている場合、腎機能の影響を受けにくいフェンタニルへのオピオイドスイッチングを検討することは、標準的かつ適切な対応です。
引っかけポイント：
選択肢2：ゾレドロン酸水和物などのビスホスホネート製剤は腎排泄型であり、重度の腎機能障害（本症例のeGFR 26.7のような高度低下例）では投与が禁忌または慎重投与とされます。一方デノスマブは腎排泄に依存しない薬剤であり、腎機能低下患者ではむしろデノスマブの方が使いやすい骨修飾薬です。「デノスマブからゾレドロン酸へ変更」は、腎機能の観点から逆方向の提案であり不適切です。
選択肢3：QT延長は、モルヒネではなくメサドンなど一部のオピオイドで注意すべき副作用として知られています。モルヒネの代表的な副作用は便秘・悪心嘔吐・眠気・呼吸抑制であり、QT延長は本剤の特徴的な副作用ではありません。
選択肢5：本症例は疼痛コントロール自体は良好であり、問題となっているのは過鎮静（眠気）です。オピオイドを非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs）に置き換える必然性はなく、さらにロキソプロフェンのようなNSAIDsは腎機能をさらに悪化させるおそれがあり、既に高度腎機能障害のある本症例には不適切な提案です。
関連問題
【第111回】問333 骨転移に対するデノスマブとデノタスチュアブル配合錠の服薬指導（低カルシウム血症対策）
関連問題
【第111回】問343 オピオイドスイッチング（オキシコドン徐放錠→フェンタニル貼付剤）
選択肢2：ゾレドロン酸水和物などのビスホスホネート製剤は腎排泄型であり、重度の腎機能障害（本症例のeGFR 26.7のような高度低下例）では投与が禁忌または慎重投与とされます。一方デノスマブは腎排泄に依存しない薬剤であり、腎機能低下患者ではむしろデノスマブの方が使いやすい骨修飾薬です。「デノスマブからゾレドロン酸へ変更」は、腎機能の観点から逆方向の提案であり不適切です。
選択肢3：QT延長は、モルヒネではなくメサドンなど一部のオピオイドで注意すべき副作用として知られています。モルヒネの代表的な副作用は便秘・悪心嘔吐・眠気・呼吸抑制であり、QT延長は本剤の特徴的な副作用ではありません。
選択肢5：本症例は疼痛コントロール自体は良好であり、問題となっているのは過鎮静（眠気）です。オピオイドを非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs）に置き換える必然性はなく、さらにロキソプロフェンのようなNSAIDsは腎機能をさらに悪化させるおそれがあり、既に高度腎機能障害のある本症例には不適切な提案です。
あおい先生の臨床メモ
腎機能低下患者のオピオイド選択では「モルヒネは蓄積しやすい、フェンタニルは腎機能の影響を受けにくい」という基本を押さえておくことが重要です。今回のように「痛みは取れているのに眠気だけが強い」というパターンは、腎機能低下によるモルヒネ代謝物の蓄積を疑うサインとして覚えておきましょう。また骨修飾薬は「デノスマブ＝腎機能に左右されにくい」「ビスホスホネート＝腎排泄型で腎機能低下時は要注意」という対比もセットで整理しておくと実務でも役立ちます。
