第110回
問300-301
実践問題｜病態・薬物治療(300)・実務(301)
気管支ぜん息への吸入トリプル製剤（テリルジー）の副作用とピークフローメータの使い方
問300-301（連問）共通問題文
問300-301 55歳女性。45歳時に気管支ぜん息と診断されたことをきっかけに節煙した。しかし、仕事によるストレスで喫煙の回数と飲酒量がここ最近増えている。3年前から、ブデソニド／ホルモテロールフマル酸塩水和物吸入剤を使用していたが、効果不十分のため、半年前からは処方1の薬剤を使用している。その他の併用薬と副作用歴はない。
（処方1）
テリルジー100エリプタ 30吸入用（注）
1個
1回1吸入 1日1回 朝吸入
注：1吸入でフルチカゾンフランカルボン酸エステルとして100 µg、ウメクリジニウムとして62.5 µg及びビランテロールとして25 µgを吸入できるドライパウダー吸入剤
今回もこの患者が処方1の処方箋を持って保険薬局に来局した。薬剤師が患者にインタビューしたところ、次の回答を得た。
患者：「きちんと吸入していますが、最近、咳が出て調子が悪いです。特に、花粉の飛散時期は咳が出やすいです。ピークフローメータをあまり使っていなかったので、もう一度、使い方と意義について教えてほしいです。」
患者：「きちんと吸入していますが、最近、咳が出て調子が悪いです。特に、花粉の飛散時期は咳が出やすいです。ピークフローメータをあまり使っていなかったので、もう一度、使い方と意義について教えてほしいです。」
問300（病態・薬物治療）
処方1の薬剤について特に注意すべき副作用はどれか。2つ選べ。
1
高カリウム血症
—
2
低血糖
—
3
間質性肺炎
—
4
動悸
—
5
口腔カンジダ症
—
正解です！
正答：4, 5
不正解です
正答：4, 5
問301へ続く
問301（実務）
患者に対する薬剤師の説明内容として適切でないのはどれか。1つ選べ。
1
ピークフローメータは深呼吸をしてから口に加え、毎回同じ姿勢で測定する。
—
2
ピークフロー値は1秒量とよく相関し、ぜん息の状態を把握する指標となる。
—
3
ピークフローメータは息がもれないように吹き口を唇で覆い、できるだけすばやく一気に吹く。
—
4
ピークフロー値は一度に少なくとも3回測定し、最も低い値を記録する。
—
5
ピークフロー値の日内変動が大きい場合は、気道過敏性が亢進していると考えられる。
—
正解です！
正答：4
不正解です
正答：4
解説を見る（問300）
▼
処方1のテリルジー100エリプタは、吸入ステロイド薬（ICS：フルチカゾンフランカルボン酸エステル）・長時間作用性抗コリン薬（LAMA：ウメクリジニウム）・長時間作用性β₂刺激薬（LABA：ビランテロール）を配合した3剤配合吸入薬（トリプル製剤）です。それぞれの成分に由来する副作用を区別して理解しておく必要があります。
選択肢4：LAMA（抗コリン作用）とLABA（β₂受容体刺激作用）はいずれも心拍数を増加させる方向に働くため、動悸・頻脈が代表的な副作用として注意が必要です。
選択肢5：ICS成分（フルチカゾン）は口腔・咽頭局所に残存すると免疫抑制作用により口腔カンジダ症や嗄声を引き起こすことがあり、吸入後のうがいが必須とされる理由です。
引っかけポイント：
選択肢1：β₂刺激薬（LABA）はNa⁺/K⁺-ATPaseの活性化を介して細胞内へのカリウム取り込みを促進するため、むしろ**低カリウム血症**をきたす方向に働きます。「高カリウム血症」は機序が逆です。
選択肢2：β₂刺激薬はグリコーゲン分解や糖新生を促進するカテコールアミン様作用により、血糖値を**上昇**させる方向に働きます。「低血糖」は機序が逆です。
選択肢3：間質性肺炎は、アミオダロンや抗がん剤、一部の分子標的薬などで注意すべき副作用であり、ICS・LAMA・LABAの吸入配合薬に特に注意すべき副作用としては位置づけられていません。
関連問題
【第111回】問216-217 COPD患者への気管支と処方薬（アノーロエリプタ：LAMA・LABAの動悸・血圧上昇）
関連問題
【第111回】問296-297 小児気管支喘息の病態評価と処方薬の服薬指導（ICSと口腔カンジダ症・うがい指導）
選択肢1：β₂刺激薬（LABA）はNa⁺/K⁺-ATPaseの活性化を介して細胞内へのカリウム取り込みを促進するため、むしろ**低カリウム血症**をきたす方向に働きます。「高カリウム血症」は機序が逆です。
選択肢2：β₂刺激薬はグリコーゲン分解や糖新生を促進するカテコールアミン様作用により、血糖値を**上昇**させる方向に働きます。「低血糖」は機序が逆です。
選択肢3：間質性肺炎は、アミオダロンや抗がん剤、一部の分子標的薬などで注意すべき副作用であり、ICS・LAMA・LABAの吸入配合薬に特に注意すべき副作用としては位置づけられていません。
あおい先生の臨床メモ
ICS・LAMA・LABAのトリプル製剤は成分ごとに副作用の方向性を整理しておくと迷いません。「LABA・LAMA＝動悸・頻脈（＋低カリウム血症・血糖上昇）」「ICS＝口腔カンジダ症・嗄声（だからうがいが必須）」という対応をセットで覚えておきましょう。
解説を見る（問301）
▼
ピークフローメータは、患者自身が自宅で最大呼気流量（PEF：ピークフロー値）を測定し、気道の狭窄状態（ぜん息のコントロール状況）を日々把握するための自己管理ツールです。正しい測定手技と、測定値の読み取り方の両方を正確に説明できることが重要です。
選択肢1・3：ピークフローメータの正しい測定手技は、①深呼吸をしてから吹き口を口にくわえる、②息がもれないよう唇でしっかり覆う、③できるだけすばやく・一気に（努力性に）吹く、④毎回同じ姿勢で測定する、というものです。選択肢1・3はいずれもこの標準的な手技として適切です。
選択肢2：ピークフロー値（PEF）は1秒量（FEV1）とよく相関することが知られており、スパイロメトリーが行えない自宅などの環境でも、ぜん息のコントロール状態を簡便に把握できる指標として広く用いられています。
選択肢5：ピークフロー値の日内変動（朝夕の値の差）が大きいことは、気道が刺激に対して過敏になっている状態（気道過敏性の亢進）を反映しており、ぜん息のコントロール不良のサインとされています。
引っかけポイント：
選択肢4：ピークフロー値は一度に少なくとも3回測定しますが、記録するのは「最も低い値」ではなく、患者の最大の呼気努力を反映する「**最も高い（最良の）値**」です。低い値を記録してしまうと、測定手技の失敗やわずかなむせ等による過小評価をそのまま記録することになり、正確な病状把握ができなくなります。
選択肢4：ピークフロー値は一度に少なくとも3回測定しますが、記録するのは「最も低い値」ではなく、患者の最大の呼気努力を反映する「**最も高い（最良の）値**」です。低い値を記録してしまうと、測定手技の失敗やわずかなむせ等による過小評価をそのまま記録することになり、正確な病状把握ができなくなります。
あおい先生の臨床メモ
ピークフローメータの指導で患者さんが誤解しやすいのが「複数回測ったらどれを記録するか」という点です。「一番調子が悪そうな値ではなく、一番よく吹けた（＝一番高い）値を記録する」という点をはっきり伝えるようにしましょう。あわせて、花粉飛散時期に症状が悪化しているという今回のエピソードのように、症状の変化とピークフロー値の変動を結びつけて自己管理してもらう視点も大切です。
