第111回
問173
理論問題｜薬剤
ゲンタマイシンの薬物動態・腎クリアランス
問173 体重60 kgの患者にアミノグリコシド系抗菌薬ゲンタマイシンを静脈内投与したところ、以下の薬物動態パラメータが得られた。
（薬物動態パラメータ）
全身クリアランス（CLtot）75.0 mL/min、糸球体ろ過速度（GFR）62.5 mL/min、
尿中未変化体排泄率（fe）0.92、血漿タンパク非結合率（fp）0.90
全身クリアランス（CLtot）75.0 mL/min、糸球体ろ過速度（GFR）62.5 mL/min、
尿中未変化体排泄率（fe）0.92、血漿タンパク非結合率（fp）0.90
その後、急性腎障害を発症したため、CLtotが40.0 mL/minに、GFRが27.8 mL/minに、feが0.85に低下した。本患者におけるゲンタマイシンのクリアランスに関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。ただし、急性腎障害の前後でfpは変化しないものとする。
1
腎障害前のゲンタマイシンの糸球体ろ過クリアランスは62.5 mL/minである。
—
2
腎障害の有無によらず、ゲンタマイシンの腎排泄には尿細管分泌が関与する。
—
3
腎障害の有無によらず、ゲンタマイシンは尿細管から再吸収されやすい。
—
4
ゲンタマイシンの腎クリアランスは腎障害によって変化しない。
—
5
ゲンタマイシンの腎外クリアランスは腎障害の前後でほぼ一定である。
—
正解です！
腎クリアランスの計算と尿細管機能の評価を正確に把握できています。
不正解です。正解は 2 と 5 です。
解説でクリアランスの計算手順を確認しましょう。
解説を見る
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クリアランスの関係式
・腎クリアランス：CLR = CLtot × fe
・腎外クリアランス：CLNR = CLtot × (1 − fe)
・糸球体ろ過クリアランス：CLGF = GFR × fp（非結合形薬物のみろ過）
・尿細管分泌CL = CLR − CLGF（正 → 分泌、負 → 再吸収）
・腎クリアランス：CLR = CLtot × fe
・腎外クリアランス：CLNR = CLtot × (1 − fe)
・糸球体ろ過クリアランス：CLGF = GFR × fp（非結合形薬物のみろ過）
・尿細管分泌CL = CLR − CLGF（正 → 分泌、負 → 再吸収）
| 腎障害前 | 腎障害後 | |
|---|---|---|
| CLtot | 75.0 mL/min | 40.0 mL/min |
| GFR | 62.5 mL/min | 27.8 mL/min |
| fe | 0.92 | 0.85 |
| fp | 0.90（変化なし） | |
| CLR（= CLtot×fe） | 69.0 mL/min | 34.0 mL/min |
| CLNR（= CLtot×(1−fe)） | 6.0 mL/min | 6.0 mL/min |
| CLGF（= GFR×fp） | 56.25 mL/min | 25.02 mL/min |
| 尿細管分泌CL（= CLR−CLGF） | +12.75 mL/min（分泌） | +8.98 mL/min（分泌） |
| 選択肢 | 記述 | 判定・理由 |
|---|---|---|
| 1 | 腎障害前の糸球体ろ過CLは62.5 mL/min | × CLGF = GFR × fp = 62.5 × 0.90 = 56.25 mL/min。ゲンタマイシンの血漿タンパク非結合率（fp）が0.90のため、GFR全量ではなく非結合形分のみがろ過される |
| 2 ★ | 腎障害の有無によらず尿細管分泌が関与する | ◯ 尿細管分泌CL＝CLR－CLGFを計算すると、腎障害前：69.0－56.25＝+12.75 mL/min、腎障害後：34.0－25.02＝+8.98 mL/min。両方正値→腎障害前後ともに尿細管分泌が関与している |
| 3 | 腎障害の有無によらず尿細管から再吸収されやすい | × 尿細管分泌CLが前後ともに正値（分泌）。負値なら再吸収を意味するが、本問では再吸収は示されない。ゲンタマイシンは水溶性・イオン化されており尿細管再吸収は受けにくい |
| 4 | 腎クリアランスは腎障害によって変化しない | × CLRは腎障害前69.0 mL/min → 腎障害後34.0 mL/minと約半減している。GFRの低下に伴い糸球体ろ過量・尿細管分泌量ともに低下するため腎クリアランスは大きく変化する |
| 5 ★ | 腎外クリアランスは腎障害の前後でほぼ一定 | ◯ CLNR = CLtot × (1－fe) = 75.0×0.08 = 6.0 mL/min（前）、40.0×0.15 = 6.0 mL/min（後）。完全に一致。腎障害では腎機能のみが低下し、肝代謝等の腎外消失は影響を受けない |
⚠️ 引っかけポイント（選択肢順）：
・選択肢1：CLGF = GFR × fp。GFRそのものではなく非結合形分（×fp）のみがろ過される
・選択肢3：尿細管分泌CLが正値＝分泌。負値が再吸収を意味する
・選択肢1：CLGF = GFR × fp。GFRそのものではなく非結合形分（×fp）のみがろ過される
・選択肢3：尿細管分泌CLが正値＝分泌。負値が再吸収を意味する
臨床メモ
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薬剤師 あおい
ゲンタマイシンはアミノグリコシド系抗菌薬で、ほぼ腎排泄のため腎障害時に著しく蓄積します。腎毒性・聴器毒性のリスクがあり、TDM（治療薬物モニタリング）によるピーク値・トラフ値の管理が必須です。腎機能（eGFR・血清クレアチニン）に応じた投与量・投与間隔の調整は薬剤師が積極的に提案すべき領域です。
