9歳男児。身長136 cm、体重31 kg。1年前に咳嗽、喀痰及び呼吸困難を主訴に来院し、気管支ぜん息と診断されて治療が開始された。現在は、月に1〜2回、夜間に息苦しさとともに「ヒューヒュー」「ゼーゼー」といった呼吸音が聞こえるとのことである。呼吸機能検査（スパイログラム）では、1秒量（FEV1）と1秒率（FEV1%）の低下がみられたが、%肺活量（%VC）は基準範囲内であった。また、血液検査ではハウスダストに対するIgE抗体が陽性であった。現在の処方は以下のとおりである。
（処方1）
アドエア100ディスカス60吸入用（注） 1個
1回1吸入 1日2回 朝就寝前 吸入
（処方2）
モンテルカストチュアブル錠 5 mg 1回1錠（1日1錠） 1日1回 就寝前 30日分
（処方3）
プロカテロール塩酸塩水和物エアゾール 5 µg 1個
発作時 1回2吸入 1日4回まで
【問296】気管支喘息の病態
| 選択肢 | 記述 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 ★ | アトピー型 | ◯ ハウスダストに対するIgE抗体が陽性＝アレルゲンに対するIgE介在性の即時型アレルギー反応が関与している。これはアトピー型（外因性）気管支喘息の定義に合致する。小児喘息の多くがこのアトピー型である。 |
| 2 | 拘束性換気障害 | × FEV1・FEV1%の低下、%VCは正常。これは閉塞性換気障害のパターン。拘束性換気障害では%VCが低下しFEV1%は正常〜上昇する。喘息は気道閉塞による閉塞性換気障害。 |
| 3 ★ | 発作時に笛音聴取 | ◯ 「ヒューヒュー」「ゼーゼー」はwheeze（笛音・喘鳴）であり、狭窄した気道を空気が通過する際に生じる。聴診では呼気優位の笛音（wheezing）が聴取される。これは喘息発作の典型的な聴診所見。 |
| 4 | KL-6が高値 | × KL-6（シアル化糖鎖抗原）は間質性肺炎のマーカー。気管支喘息では上昇しない。喘息のマーカーは好酸球数・IgE・FeNO（呼気NO）など。 |
| 5 | 喀痰中の好中球増加 | × アトピー型喘息では喀痰中に好酸球が増加する。好中球増加は非アトピー型（内因性）喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）でみられる。 |
・選択肢2：閉塞性 vs 拘束性の区別。FEV1%↓＋%VC正常＝閉塞性。%VC↓＋FEV1%正常〜↑＝拘束性。
・選択肢5：喘息の喀痰は好酸球優位。好中球増加はCOPDや非アトピー型喘息。
【問297】吸入薬の服薬指導
| 選択肢 | 説明内容 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | 処方1：素早く浅く吸い込む | × アドエア ディスカスは吸入粉末剤（DPI）。粉末を肺の深部まで届けるために素早く力強く（深く）吸い込む必要がある。ゆっくり吸うと粉末が凝集したままになり肺の奥まで届かない。DPIは患者自身の吸気流速で粉をほぐす仕組みのため、吸気速度が重要。「素早く浅く」のうち「素早く」は正しいが「浅く」が誤り。 |
| 2 | 処方1：吸入後のうがいを避ける | × フルチカゾン（ICS：吸入ステロイド）を含むため、口腔内・咽頭に残存したステロイドによる口腔カンジダ症・嗄声を予防するために吸入後は必ずうがいをする。うがいを避けるのは誤り。 |
| 3 ★ | 処方2：発作を止める薬ではない | ◯ モンテルカスト（ロイコトリエン受容体拮抗薬）は長期管理薬（コントローラー）であり、発作を予防・軽減するための薬。すでに起きている発作を止める効果（レリーバー）はない。就寝前服用である点も確認。 |
| 4 ★ | 処方3：使用前によく振る | ◯ プロカテロール塩酸塩水和物エアゾールはpMDI（加圧式定量噴霧吸入器）。薬剤が均一に懸濁されるよう、使用前によく振ることが必要。振らずに使用すると適切な用量が吸入されない。 |
| 5 | 処方3：マウスピースを水洗いしない | × プロカテロールエアゾール（pMDI）のマウスピースは定期的に水洗いすることが推奨される。薬剤の残渣が詰まると噴霧量が減少するため、清潔を保つことが重要。「水洗いしない」は誤り。 |
・選択肢1：DPIは「深くゆっくり」吸入。「素早く浅く」はpMDIとも異なる誤った説明。
・選択肢2：ICS含有製剤の吸入後うがいは必須。「うがいを避ける」は真逆の指導。
・選択肢5：pMDIのマウスピースは水洗い推奨。「水洗いしない」と誤記憶しやすい。
吸入デバイスの種類と吸入方法の違い：DPI（ドライパウダー）は素早く力強く（深く）吸い込み・息止め5〜10秒。pMDI（エアゾール）は噴霧と同時にゆっくり深く吸い込み・息止め。デバイスによって手技が異なるため、患者さんごとに実際に練習してもらうことが大切です。特に小児はスペーサーの使用も検討しましょう。
コントローラーとレリーバーの区別：長期管理薬（コントローラー）は毎日継続して使う薬で、ICS・LABA・LTRA（モンテルカスト）が代表です。発作治療薬（レリーバー）はSABA（プロカテロール等）です。「発作のないときは飲まなくていい？」という患者さんの疑問には「コントローラーは毎日続けることが大切」と答えましょう。
小児喘息とハウスダスト対策：IgE陽性が確認されたアレルゲンへの環境整備（ダニ・ハウスダスト対策）は薬物療法と並ぶ重要な治療の柱です。寝具の洗濯・掃除機かけ・防ダニカバーなどを保護者に具体的にアドバイスしましょう。
