第110回
問196-197
実践問題｜物理・化学・生物(196)・実務(197)
出血性ショックと炭酸水素ナトリウム補正
問196-197（連問）共通問題文
問196-197 70歳男性。陳旧性心筋梗塞、腎機能低下があり、交通外傷で救急搬送され、入院となった。
入院直後に、心室細動、心肺停止となり院内急変対応チームが対応し、心肺蘇生を行ったところ心拍は再開した。その時、バイタルサインは体温34.5℃、血圧86/50 mmHg、心拍数113回/分、呼吸数27回/分で、超音波検査を実施し、外傷による出血性ショックの診断となった。気管挿管後人工呼吸器管理とし、緊急輸血を行い、生理食塩液とアドレナリン1 mgを投与した。
生理食塩液の持続投与下で動脈血液ガス等を確認した結果、医師は8.4 w/v%炭酸水素ナトリウム（NaHCO3）注射液の点滴を開始した。点滴開始から90分後に状態の改善を認めた。8.4 w/v% NaHCO3注射液は点滴開始前と点滴開始から90分後の動脈血液ガスは以下のとおりであった。
入院直後に、心室細動、心肺停止となり院内急変対応チームが対応し、心肺蘇生を行ったところ心拍は再開した。その時、バイタルサインは体温34.5℃、血圧86/50 mmHg、心拍数113回/分、呼吸数27回/分で、超音波検査を実施し、外傷による出血性ショックの診断となった。気管挿管後人工呼吸器管理とし、緊急輸血を行い、生理食塩液とアドレナリン1 mgを投与した。
生理食塩液の持続投与下で動脈血液ガス等を確認した結果、医師は8.4 w/v%炭酸水素ナトリウム（NaHCO3）注射液の点滴を開始した。点滴開始から90分後に状態の改善を認めた。8.4 w/v% NaHCO3注射液は点滴開始前と点滴開始から90分後の動脈血液ガスは以下のとおりであった。
| 項目 | NaHCO3注射液 点滴開始前 |
NaHCO3注射液 点滴開始から90分後 |
| pH | 6.82 | 7.38 |
| PaCO2（mmHg） | 63.7 | 45.5 |
| PaO2（mmHg） | 130.0 | 131.4 |
| HCO3－（mEq/L） | 10.1 | 27.4 |
| Base Excess（mEq/L） | －23.0 | 2.3 |
| 項目 | NaHCO3注射液 点滴開始前 |
NaHCO3注射液 点滴開始から90分後 |
| ヘモグロビン（g/dL） | 9.0 | 9.0 |
| 血清クレアチニン（mg/dL） | 1.79 | 1.49 |
| eGFR（mL/min/1.73 m2） | 30.0 | 37.0 |
| 尿中ケトン体 | 陰性 | 陰性 |
問196（物理・化学・生物）
血液中HCO3－について、NaHCO3注射液の点滴開始前の物質量と開始90分後の物質量の差は8.4 w/v% NaHCO3注射液何mLに相当するか。1つ選べ。ただし、この患者の血液の体積を5.0 Lとし、点滴による変化や代謝等は考慮しないものとする。また、NaHCO3の式量を84とする。
1
24 mL
—
2
48 mL
—
3
63 mL
—
4
87 mL
—
5
102 mL
—
正解です！
解説で計算過程を確認しましょう。
不正解です。正解は 4 です。
解説で計算過程を確認しましょう。
問197
問197（実務）
生理食塩液の持続投与に加え、8.4 w/v% NaHCO3注射液が処方された理由として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
1
ケトアシドーシスであったため。
—
2
呼吸性アシドーシスであったため。
—
3
代謝性アシドーシスであったため。
—
4
PaO2が高値であったため。
—
5
ヘモグロビンが低値であったため。
—
正解です！
解説で本症例の病態を確認しましょう。
不正解です。正解は 3 です。
解説で本症例の病態を確認しましょう。
問196の解説を見る▼
血液中のHCO3－の物質量の変化を求め、それをNaHCO3注射液の体積に換算する計算問題です。単位（mEq/LとmmolとmL）の関係を正確に整理することがポイントです。
計算の考え方
① HCO3－濃度の変化量 ＝ 点滴後の値 － 点滴前の値 ＝ 27.4 － 10.1 ＝ 17.3 mEq/L
② 血液体積5.0 Lにおける物質量の変化 ＝ 17.3 mEq/L × 5.0 L ＝ 86.5 mEq
③ HCO3－は一価のイオンであるため、86.5 mEq ＝ 86.5 mmol
④ 8.4 w/v% NaHCO3注射液の濃度は、8.4 g/100 mL ＝ 84 mg/mL。NaHCO3の式量84より、84 mg ＝ 1 mmolであるため、この注射液は1 mL中に1 mmol（＝1 mEq）のNaHCO3（＝HCO3－）を含む
① HCO3－濃度の変化量 ＝ 点滴後の値 － 点滴前の値 ＝ 27.4 － 10.1 ＝ 17.3 mEq/L
② 血液体積5.0 Lにおける物質量の変化 ＝ 17.3 mEq/L × 5.0 L ＝ 86.5 mEq
③ HCO3－は一価のイオンであるため、86.5 mEq ＝ 86.5 mmol
④ 8.4 w/v% NaHCO3注射液の濃度は、8.4 g/100 mL ＝ 84 mg/mL。NaHCO3の式量84より、84 mg ＝ 1 mmolであるため、この注射液は1 mL中に1 mmol（＝1 mEq）のNaHCO3（＝HCO3－）を含む
計算過程のまとめ
HCO3－濃度の変化量 = 27.4 － 10.1 = 17.3 mEq/L
物質量の変化 = 17.3 mEq/L × 5.0 L = 86.5 mEq = 86.5 mmol
必要な注射液の体積 = 86.5 mmol ÷ 1 mmol/mL = 86.5 mL ≒ 87 mL
HCO3－濃度の変化量 = 27.4 － 10.1 = 17.3 mEq/L
物質量の変化 = 17.3 mEq/L × 5.0 L = 86.5 mEq = 86.5 mmol
必要な注射液の体積 = 86.5 mmol ÷ 1 mmol/mL = 86.5 mL ≒ 87 mL
引っかけポイント：
・8.4 w/v%という濃度表示から複雑な計算を要すると身構えてしまいがちだが、NaHCO3の式量が84であることから、この注射液はちょうど「1 mLあたり1 mmol（1 mEq）」というきれいな数値になるよう設計されている。この対応関係に気づかず、単位換算を誤ると計算が大きくずれてしまう
・HCO3－濃度の変化量（17.3 mEq/L）を血液体積（5.0 L）で割ってしまう（掛けるべきところを割ってしまう）といった単純な計算ミスにも注意する
・8.4 w/v%という濃度表示から複雑な計算を要すると身構えてしまいがちだが、NaHCO3の式量が84であることから、この注射液はちょうど「1 mLあたり1 mmol（1 mEq）」というきれいな数値になるよう設計されている。この対応関係に気づかず、単位換算を誤ると計算が大きくずれてしまう
・HCO3－濃度の変化量（17.3 mEq/L）を血液体積（5.0 L）で割ってしまう（掛けるべきところを割ってしまう）といった単純な計算ミスにも注意する
問197の解説を見る▼
本症例は交通外傷による出血性ショックから心肺停止・蘇生を経た患者であり、血液ガス所見（点滴開始前）は、pH 6.82（高度のアシデミア）、HCO3－ 10.1 mEq/L（低値）、Base Excess －23.0 mEq/L（著明な負の値）という所見から、著しい代謝性アシドーシスの存在を示しています。この病態を正確に読み取ることがポイントです。
血液ガス・検査所見の読み取りポイント
・Base Excess －23.0 mEq/L：正常範囲（おおむね－2〜＋2 mEq/L）から大きく逸脱した負の値であり、代謝性アシドーシスの存在を強く示唆する
・HCO3－ 10.1 mEq/L：基準値（22〜26 mEq/L程度）を大きく下回っており、代謝性アシドーシスと合致する
・出血性ショックによる組織低灌流・低酸素状態では、嫌気性代謝が亢進し乳酸アシドーシス（代謝性アシドーシス）を来しやすい
・尿中ケトン体は陰性であり、ケトアシドーシス（選択肢1）は否定される
・PaCO2は点滴前63.7 mmHgとやや高値だが、これは重篤な代謝性アシドーシスに対する代償として呼吸性の変化が生じている可能性、および人工呼吸器管理下の状態を反映したものであり、NaHCO3投与の主目的である「呼吸性アシドーシスの補正」（選択肢2）には該当しない
・PaO2（選択肢4）やヘモグロビン値（選択肢5）は、それ自体がNaHCO3投与の適応理由とはならない
・Base Excess －23.0 mEq/L：正常範囲（おおむね－2〜＋2 mEq/L）から大きく逸脱した負の値であり、代謝性アシドーシスの存在を強く示唆する
・HCO3－ 10.1 mEq/L：基準値（22〜26 mEq/L程度）を大きく下回っており、代謝性アシドーシスと合致する
・出血性ショックによる組織低灌流・低酸素状態では、嫌気性代謝が亢進し乳酸アシドーシス（代謝性アシドーシス）を来しやすい
・尿中ケトン体は陰性であり、ケトアシドーシス（選択肢1）は否定される
・PaCO2は点滴前63.7 mmHgとやや高値だが、これは重篤な代謝性アシドーシスに対する代償として呼吸性の変化が生じている可能性、および人工呼吸器管理下の状態を反映したものであり、NaHCO3投与の主目的である「呼吸性アシドーシスの補正」（選択肢2）には該当しない
・PaO2（選択肢4）やヘモグロビン値（選択肢5）は、それ自体がNaHCO3投与の適応理由とはならない
各選択肢の解説
× 1 尿中ケトン体は陰性であり、ケトアシドーシスではない
× 2 NaHCO3投与は代謝性アシドーシスの補正を主目的とするものであり、呼吸性アシドーシスの補正が主目的ではない
◯ 3 Base Excess・HCO3－の著明な低値から、出血性ショックに伴う代謝性アシドーシスであったと判断でき、記述は正しい
× 4 PaO2は正常〜高値であり、NaHCO3投与の理由とはならない
× 5 ヘモグロビン低値（貧血）はNaHCO3投与の適応理由ではない
× 1 尿中ケトン体は陰性であり、ケトアシドーシスではない
× 2 NaHCO3投与は代謝性アシドーシスの補正を主目的とするものであり、呼吸性アシドーシスの補正が主目的ではない
◯ 3 Base Excess・HCO3－の著明な低値から、出血性ショックに伴う代謝性アシドーシスであったと判断でき、記述は正しい
× 4 PaO2は正常〜高値であり、NaHCO3投与の理由とはならない
× 5 ヘモグロビン低値（貧血）はNaHCO3投与の適応理由ではない
引っかけポイント：
・選択肢2：点滴開始前のPaCO2がやや高値であることから、安易に「呼吸性アシドーシス」と判断してしまいやすいが、本症例の病態の中心はBase Excess・HCO3－の著明な低下が示す代謝性アシドーシスである点を見抜く必要がある
・選択肢4・5：ヘモグロビンやPaO2といった、症例中に提示された他の検査値を並べることで、あたかもそれらがNaHCO3投与の根拠であるかのように誤認させるひっかけになっている
・選択肢2：点滴開始前のPaCO2がやや高値であることから、安易に「呼吸性アシドーシス」と判断してしまいやすいが、本症例の病態の中心はBase Excess・HCO3－の著明な低下が示す代謝性アシドーシスである点を見抜く必要がある
・選択肢4・5：ヘモグロビンやPaO2といった、症例中に提示された他の検査値を並べることで、あたかもそれらがNaHCO3投与の根拠であるかのように誤認させるひっかけになっている
臨床メモ▼
薬剤師 あおい
炭酸水素ナトリウム注射液は、重篤な代謝性アシドーシスの補正に用いられますが、急速・過量投与は代謝性アルカローシスやナトリウム負荷、二酸化炭素産生の増加（換気が不十分な場合には呼吸性アシドーシスを悪化させうる）など注意すべき点も多い薬剤です。投与時は血液ガスのモニタリングを継続し、過剰補正にならないよう用量調節が重要です。
また、炭酸水素ナトリウムは配合変化を起こしやすい薬剤としても知られており、酸性薬剤（アスピリン等）との混合により加水分解を起こす可能性があるため、他剤との配合時は特に注意が必要です。腎機能が低下している患者さんでは、ナトリウム負荷による体液貯留にも注意しながら投与量・投与速度を管理します。
