第110回
問232-233
実践問題｜実務(232)・衛生(233)
Clostridioides difficile感染症の誘発薬剤と院内感染対策
問232-233（連問）共通問題文
問232-233 61歳女性。肺アスペルギローマの既往。急性リンパ性白血病と診断され、シタラビン大量療法が施行された。療法開始から15日目に固形成分を含まない水様性便となったため、副作用の対応として処方1〜4の薬剤で治療開始された。しかし、症状が悪化したことから、5日後に糞便検体を採取して検査した結果、toxin A及びtoxin Bが陽性であった。Clostridioides difficile感染症の院内での拡大を防止するため、院内のチームで対策を検討することになった。
（処方1）
点滴静注 メロペネム点滴静注用（1 g/バイアル 1本）
1 g
生理食塩液
100 mL
1日3回 8時間ごと 30分かけて投与 7日連日投与
（処方2）
イトラコナゾール錠100 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食直後 7日分
（処方3）
ロペラミド塩酸塩カプセル1 mg
1回1カプセル（1日2カプセル）
1日2回 朝夕食後 7日分
（処方4）
メトクロプラミド錠5 mg
1回1錠（1日3錠）
酪酸菌（宮入菌）製剤錠20 mg
1回2錠（1日6錠）
1日3回 朝昼夕食前 7日分
問232（実務）
この患者に処方された処方1〜4の薬剤のうち、Clostridioides difficile感染症を誘発し、下痢を悪化させた可能性のある薬剤はどれか。1つ選べ。
1
メロペネム点滴静注用
—
2
イトラコナゾール錠
—
3
ロペラミド塩酸塩カプセル
—
4
メトクロプラミド錠
—
5
酪酸菌（宮入菌）製剤錠
—
正解です！
解説で菌交代現象とCDIの誘発機序を確認しましょう。
不正解です。正解は 1 です。
解説で菌交代現象とCDIの誘発機序を確認しましょう。
問233
問233（衛生）
この患者から広がる可能性がある院内感染症とその防止のため、薬剤師が備えておくべき知識として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
この感染症の主な感染経路は間接伝播である。
—
2
この原因菌は芽胞を形成するので、この患者が使用した食器の消毒には煮沸消毒（100℃、30分）が有効である。
—
3
消毒用エタノールによる手指の消毒が有効である。
—
4
クレゾール石けんと流水による手洗いが有効である。
—
5
便座等の消毒には次亜塩素酸ナトリウムが有効である。
—
正解です！
解説で芽胞形成菌に対する消毒法の使い分けを確認しましょう。
不正解です。正解は 4、5 です。
解説で芽胞形成菌に対する消毒法の使い分けを確認しましょう。
問232の解説を見る▼
Clostridioides difficile感染症（CDI、旧名 Clostridium difficile）は、主に抗菌薬の使用による菌交代現象がきっかけとなり、腸内細菌叢のバランスが崩れることでディフィシル菌が異常増殖し、産生されたトキシンA・Bにより大腸粘膜が傷害されて水様性下痢・腹痛・発熱などを引き起こす疾患です。
CDIを誘発しやすい薬剤のポイント
・CDIの誘発（菌交代現象）を起こしやすい代表的な抗菌薬は、β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）やリンコマイシン系抗菌薬（クリンダマイシン等）である
・本症例の処方1はカルバペネム系抗菌薬のメロペネムであり、広域スペクトラムを持つため腸内細菌叢への影響が大きく、CDIを誘発した可能性が最も高い
・処方2（イトラコナゾール、抗真菌薬）、処方3（ロペラミド、止痢薬）、処方4（メトクロプラミド・酪酸菌製剤）は、いずれもCDIの誘発（菌交代現象）に直接関与する薬剤ではない
・CDIの誘発（菌交代現象）を起こしやすい代表的な抗菌薬は、β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）やリンコマイシン系抗菌薬（クリンダマイシン等）である
・本症例の処方1はカルバペネム系抗菌薬のメロペネムであり、広域スペクトラムを持つため腸内細菌叢への影響が大きく、CDIを誘発した可能性が最も高い
・処方2（イトラコナゾール、抗真菌薬）、処方3（ロペラミド、止痢薬）、処方4（メトクロプラミド・酪酸菌製剤）は、いずれもCDIの誘発（菌交代現象）に直接関与する薬剤ではない
各選択肢の解説
◯ 1 カルバペネム系抗菌薬であるメロペネムは、広域抗菌スペクトルにより腸内細菌叢を大きく乱し、菌交代現象によりCDIを誘発しやすい
× 2 イトラコナゾールは抗真菌薬であり、細菌の菌交代現象を介したCDIの誘発には直接関与しない
× 3 ロペラミドは止痢薬であり、CDIを誘発する薬剤ではない（なお、CDIが疑われる状況での安易な止痢薬使用は毒素排出を妨げる懸念があるため注意は必要）
× 4 メトクロプラミドは制吐薬（ドパミンD₂受容体拮抗薬）であり、CDIの誘発には関与しない
× 5 酪酸菌（宮入菌）製剤は整腸薬であり、腸内細菌叢を整える方向に働くため、CDIを誘発する薬剤ではない
◯ 1 カルバペネム系抗菌薬であるメロペネムは、広域抗菌スペクトルにより腸内細菌叢を大きく乱し、菌交代現象によりCDIを誘発しやすい
× 2 イトラコナゾールは抗真菌薬であり、細菌の菌交代現象を介したCDIの誘発には直接関与しない
× 3 ロペラミドは止痢薬であり、CDIを誘発する薬剤ではない（なお、CDIが疑われる状況での安易な止痢薬使用は毒素排出を妨げる懸念があるため注意は必要）
× 4 メトクロプラミドは制吐薬（ドパミンD₂受容体拮抗薬）であり、CDIの誘発には関与しない
× 5 酪酸菌（宮入菌）製剤は整腸薬であり、腸内細菌叢を整える方向に働くため、CDIを誘発する薬剤ではない
引っかけポイント：
・選択肢3：止痢薬（ロペラミド）は下痢という症状そのものへの対処薬であるため、「下痢を悪化させた薬剤」と混同しやすいが、CDIの直接的な誘発（菌交代現象）とは異なる話である
・処方薬の中で唯一の抗菌薬がメロペネムであるという点に着目できれば、他の選択肢の作用機序を細かく検討せずとも正答にたどり着きやすい問題である
・選択肢3：止痢薬（ロペラミド）は下痢という症状そのものへの対処薬であるため、「下痢を悪化させた薬剤」と混同しやすいが、CDIの直接的な誘発（菌交代現象）とは異なる話である
・処方薬の中で唯一の抗菌薬がメロペネムであるという点に着目できれば、他の選択肢の作用機序を細かく検討せずとも正答にたどり着きやすい問題である
問233の解説を見る▼
ディフィシル菌は芽胞を形成する細菌であり、芽胞は消毒用エタノールや通常の煮沸消毒に対して抵抗性を持つため、感染対策として有効な消毒法を正しく理解しておく必要があります。
CDIの感染対策のポイント
・CDIの主な感染経路は、患者や無症候性キャリアとの直接接触である。加えて、病室や医療器具がディフィシル菌（芽胞）に汚染され、その環境から医療従事者の手指等を介して経口的に摂取されることでも感染が広がる
・ディフィシル菌の芽胞は耐熱性が高く、通常の煮沸消毒（100℃、30分）では死滅しない。芽胞を確実に死滅させるには、高圧蒸気滅菌（121℃、15分以上）や、より高温の乾燥滅菌処理が必要である
・芽胞は消毒用エタノールに対しても抵抗性を示すため、アルコールによる手指消毒はCDI対策としては無効であり、石けんと流水による物理的な洗浄（手洗い）が推奨される
・環境表面（便座等）の消毒には、芽胞形成菌にも有効な次亜塩素酸ナトリウムなどの塩素系消毒薬が用いられる
・CDIの主な感染経路は、患者や無症候性キャリアとの直接接触である。加えて、病室や医療器具がディフィシル菌（芽胞）に汚染され、その環境から医療従事者の手指等を介して経口的に摂取されることでも感染が広がる
・ディフィシル菌の芽胞は耐熱性が高く、通常の煮沸消毒（100℃、30分）では死滅しない。芽胞を確実に死滅させるには、高圧蒸気滅菌（121℃、15分以上）や、より高温の乾燥滅菌処理が必要である
・芽胞は消毒用エタノールに対しても抵抗性を示すため、アルコールによる手指消毒はCDI対策としては無効であり、石けんと流水による物理的な洗浄（手洗い）が推奨される
・環境表面（便座等）の消毒には、芽胞形成菌にも有効な次亜塩素酸ナトリウムなどの塩素系消毒薬が用いられる
各選択肢の解説
× 1 CDIの主な感染経路は患者・無症候性キャリアとの直接接触であり、間接伝播（環境汚染を介した伝播）も一部関与するが、「主な感染経路が間接伝播である」という限定的な記述は正しくない
× 2 芽胞形成菌であるディフィシル菌は、通常の煮沸消毒（100℃、30分）では死滅せず、高圧蒸気滅菌などのより強力な処理が必要である
× 3 芽胞形成菌には消毒用エタノールが無効であり、手指消毒としては不適切である
◯ 4 芽胞はアルコールに抵抗性を示すため、石けん（クレゾール石けん等）と流水による物理的な手洗いがCDI予防に有効である
◯ 5 芽胞形成菌に有効な次亜塩素酸ナトリウム等の塩素系消毒薬による環境表面（便座等）の消毒が有効である
× 1 CDIの主な感染経路は患者・無症候性キャリアとの直接接触であり、間接伝播（環境汚染を介した伝播）も一部関与するが、「主な感染経路が間接伝播である」という限定的な記述は正しくない
× 2 芽胞形成菌であるディフィシル菌は、通常の煮沸消毒（100℃、30分）では死滅せず、高圧蒸気滅菌などのより強力な処理が必要である
× 3 芽胞形成菌には消毒用エタノールが無効であり、手指消毒としては不適切である
◯ 4 芽胞はアルコールに抵抗性を示すため、石けん（クレゾール石けん等）と流水による物理的な手洗いがCDI予防に有効である
◯ 5 芽胞形成菌に有効な次亜塩素酸ナトリウム等の塩素系消毒薬による環境表面（便座等）の消毒が有効である
引っかけポイント：
・選択肢1：CDIには環境汚染を介した間接的な伝播経路も存在するため紛らわしいが、主たる感染経路は患者・キャリアとの直接接触であるという点を正確に理解しているかが問われる
・選択肢2・3：「芽胞形成菌＝加熱やアルコールにさえ強ければ何でも有効」という直感的な誤解を誘う。芽胞に対しては通常の煮沸やアルコールでは不十分であり、より強力な滅菌法や、物理的除去（洗浄）・塩素系消毒薬が必要という具体的な知識が問われる
・選択肢1：CDIには環境汚染を介した間接的な伝播経路も存在するため紛らわしいが、主たる感染経路は患者・キャリアとの直接接触であるという点を正確に理解しているかが問われる
・選択肢2・3：「芽胞形成菌＝加熱やアルコールにさえ強ければ何でも有効」という直感的な誤解を誘う。芽胞に対しては通常の煮沸やアルコールでは不十分であり、より強力な滅菌法や、物理的除去（洗浄）・塩素系消毒薬が必要という具体的な知識が問われる
臨床メモ▼
薬剤師 あおい
CDI対策で特に間違えやすいのが「アルコール消毒すれば安心」という思い込みです。ノロウイルスやディフィシル菌など、芽胞や特殊な構造を持つ病原体にはアルコールが効かないケースがあるため、「流水と石けんによる物理的な手洗い」が感染対策の基本になる場面があることを、医療スタッフ間でも改めて共有しておくことが大切です。
また、抗菌薬関連下痢症（CDIを含む）を疑ったときは、安易に止痢薬（ロペラミド等）を使うと毒素の排出が妨げられ、かえって症状が悪化する可能性があるため、まずは原因薬剤の中止・変更と適切な検査を優先することが重要です。
