第110回
問220-221
実践問題｜実務(220)・物理・化学・生物(221)
鉄欠乏性貧血の検査値・鉄剤の服薬指導と鉄代謝のしくみ
問220-221（連問）共通問題文
問220-221 40歳女性。全身倦怠感が続いたため、近医を受診した。血液検査の結果は以下のとおりであった。
（血液検査）
赤血球 424×10⁴/μL、白血球 4,800/μL、
Hb 9.0 g/dL、Ht（ヘマトクリット）32.5%、
MCV（平均赤血球容積）76.7 fL（基準値80〜100 fL）、
MCH（平均赤血球血色素量）21.2 pg（基準値27〜34 pg）、
MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）27.7%（基準値30〜35%）、
フェリチン 4.2 ng/mL（基準値5〜157 ng/mL）、
総鉄結合能（TIBC）550 μg/dL（基準値250〜460 μg/dL）、
不飽和鉄結合能（UIBC） ア μg/dL（基準値150〜385 μg/dL）
Hb 9.0 g/dL、Ht（ヘマトクリット）32.5%、
MCV（平均赤血球容積）76.7 fL（基準値80〜100 fL）、
MCH（平均赤血球血色素量）21.2 pg（基準値27〜34 pg）、
MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）27.7%（基準値30〜35%）、
フェリチン 4.2 ng/mL（基準値5〜157 ng/mL）、
総鉄結合能（TIBC）550 μg/dL（基準値250〜460 μg/dL）、
不飽和鉄結合能（UIBC） ア μg/dL（基準値150〜385 μg/dL）
この検査結果を受け、医師から以下の薬が処方された。
（処方）
クエン酸第一鉄ナトリウム錠50 mg
1回2錠（1日4錠）
1日2回 朝夕食後 14日分
問220（実務）
この患者の検査結果及び薬物治療について、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
血液検査の結果から、巨赤芽球性貧血であると考えられる。
—
2
薬で便が黒くなることがあるため、事前に情報提供しておく必要がある。
—
3
この薬の頻度の高い副作用に血栓塞栓症がある。
—
4
血清鉄量が改善されたら、この薬は速やかに服用を中止する。
—
5
薬を食後服用としているのは、悪心・嘔吐の副作用を軽減させるねらいがある。
—
正解です！
解説で鉄欠乏性貧血の病態と鉄剤の服薬指導のポイントを確認しましょう。
不正解です。正解は 2、5 です。
解説で鉄欠乏性貧血の病態と鉄剤の服薬指導のポイントを確認しましょう。
問221
問221（物理・化学・生物）
この患者に当てはまるのはどれか。2つ選べ。
1
アの数値は、UIBCの基準値より低い。
—
2
血清フェリチン値が基準値より低いことから、貯蔵鉄が不足している。
—
3
血中トランスフェリン濃度は、基準値よりも低い。
—
4
服用した鉄剤は、3価の鉄イオンとして輸送体により腸管から吸収される。
—
5
消化管から吸収された鉄により、まず血清鉄量が増加し、遅れて貯蔵鉄量が増加する。
—
正解です！
解説で鉄代謝の指標と吸収機構を確認しましょう。
不正解です。正解は 2、5 です。
解説で鉄代謝の指標と吸収機構を確認しましょう。
問220の解説を見る▼
この患者は、MCV・MCH・MCHCがいずれも基準値より低い小球性低色素性貧血を呈しており、フェリチン低値・TIBC高値と合わせて鉄欠乏性貧血と診断されます。処方されたクエン酸第一鉄ナトリウム（経口鉄剤）の服薬指導のポイントが問われています。
鉄剤治療・服薬指導のポイント
・鉄欠乏性貧血は小球性低色素性貧血（MCV・MCH・MCHC低下）を呈する。大球性貧血（MCV上昇）を示す巨赤芽球性貧血（ビタミンB₁₂・葉酸欠乏）とは病態が異なる
・経口鉄剤は服用により便が黒色化することがあり、消化管出血と誤認されないよう、あらかじめ患者に説明しておくことが重要
・鉄剤の代表的な副作用は悪心・嘔吐・食欲不振・便秘などの消化器症状であり、血栓塞栓症は鉄剤の頻度の高い副作用ではない
・鉄剤投与により血清鉄量（Hb値）が改善しても、体内の貯蔵鉄（フェリチン）が回復するにはさらに時間を要するため、血清鉄正常化後も一定期間（数か月程度）投与を継続する必要がある。速やかな中止は不適切
・鉄剤は空腹時投与の方が吸収率は高いが、悪心・嘔吐等の消化器症状が生じやすいため、副作用軽減の目的で食後投与とすることが多い
・鉄欠乏性貧血は小球性低色素性貧血（MCV・MCH・MCHC低下）を呈する。大球性貧血（MCV上昇）を示す巨赤芽球性貧血（ビタミンB₁₂・葉酸欠乏）とは病態が異なる
・経口鉄剤は服用により便が黒色化することがあり、消化管出血と誤認されないよう、あらかじめ患者に説明しておくことが重要
・鉄剤の代表的な副作用は悪心・嘔吐・食欲不振・便秘などの消化器症状であり、血栓塞栓症は鉄剤の頻度の高い副作用ではない
・鉄剤投与により血清鉄量（Hb値）が改善しても、体内の貯蔵鉄（フェリチン）が回復するにはさらに時間を要するため、血清鉄正常化後も一定期間（数か月程度）投与を継続する必要がある。速やかな中止は不適切
・鉄剤は空腹時投与の方が吸収率は高いが、悪心・嘔吐等の消化器症状が生じやすいため、副作用軽減の目的で食後投与とすることが多い
各選択肢の解説
× 1 MCV・MCH・MCHCの低下は小球性低色素性貧血を示しており、大球性を示す巨赤芽球性貧血ではなく鉄欠乏性貧血が考えられる
◯ 2 鉄剤服用により便が黒くなることがあるため、消化管出血との混同を避けるためにも事前の情報提供が必要
× 3 鉄剤の頻度の高い副作用は消化器症状（悪心・嘔吐・便秘等）であり、血栓塞栓症ではない
× 4 血清鉄量が改善しても貯蔵鉄（フェリチン）はまだ不足している可能性が高く、速やかな中止は不適切。フェリチン値も含めて評価しながら継続投与する必要がある
◯ 5 鉄剤を食後服用とするのは、悪心・嘔吐などの消化器系副作用を軽減させる目的がある
× 1 MCV・MCH・MCHCの低下は小球性低色素性貧血を示しており、大球性を示す巨赤芽球性貧血ではなく鉄欠乏性貧血が考えられる
◯ 2 鉄剤服用により便が黒くなることがあるため、消化管出血との混同を避けるためにも事前の情報提供が必要
× 3 鉄剤の頻度の高い副作用は消化器症状（悪心・嘔吐・便秘等）であり、血栓塞栓症ではない
× 4 血清鉄量が改善しても貯蔵鉄（フェリチン）はまだ不足している可能性が高く、速やかな中止は不適切。フェリチン値も含めて評価しながら継続投与する必要がある
◯ 5 鉄剤を食後服用とするのは、悪心・嘔吐などの消化器系副作用を軽減させる目的がある
引っかけポイント：
・選択肢1：MCVの数値（76.7 fL、基準値80〜100 fLより低い）を見落とすと、貧血＝巨赤芽球性貧血と早合点しやすい。MCVの上下で大球性・小球性を判別する基本を確認
・選択肢3：鉄剤特有の副作用ではなく、他の薬剤（エリスロポエチン製剤等）でみられる副作用と混同させる引っかけ
・選択肢4：「血清鉄が改善＝治療終了」と早合点しやすいが、貯蔵鉄（フェリチン）の回復には数か月単位の継続投与が必要という点が問われる
・選択肢1：MCVの数値（76.7 fL、基準値80〜100 fLより低い）を見落とすと、貧血＝巨赤芽球性貧血と早合点しやすい。MCVの上下で大球性・小球性を判別する基本を確認
・選択肢3：鉄剤特有の副作用ではなく、他の薬剤（エリスロポエチン製剤等）でみられる副作用と混同させる引っかけ
・選択肢4：「血清鉄が改善＝治療終了」と早合点しやすいが、貯蔵鉄（フェリチン）の回復には数か月単位の継続投与が必要という点が問われる
問221の解説を見る▼
鉄欠乏性貧血では、体内の貯蔵鉄が枯渇するのに対し、鉄を運搬するトランスフェリンの合成はむしろ亢進します。この結果生じる検査値の変化と、鉄剤に含まれる鉄イオンの腸管吸収の仕組みが問われています。
鉄代謝の指標と吸収機構のポイント
・UIBC（不飽和鉄結合能）＝TIBC（総鉄結合能）－血清鉄の関係にある。本症例はTIBCが550 μg/dLと基準値上限（460）を超えて上昇しており、鉄欠乏状態では血清鉄も低下しているため、UIBC（ア）は基準値上限（385）を大きく超えて上昇していると考えられる（低下ではない）
・血清フェリチンは貯蔵鉄量を反映する指標であり、本症例では基準値（5〜157 ng/mL）を下回る4.2 ng/mLであることから、貯蔵鉄が不足していると判断できる
・トランスフェリンは鉄を運搬する血漿タンパク質であり、鉄欠乏状態では肝臓での合成が亢進するため、血中濃度はむしろ上昇する（TIBC上昇はこのトランスフェリン増加を反映したものである）
・経口鉄剤（クエン酸第一鉄など）に含まれる鉄は2価鉄イオン（Fe²⁺）として、腸管上皮細胞のDMT1（二価金属輸送体）を介して吸収される。3価鉄イオン（Fe³⁺）は還元酵素によって2価に還元されてから吸収されるため、「3価のまま輸送体で吸収される」という記述は誤り
・消化管から吸収された鉄は、まず血中に取り込まれて血清鉄量が増加し、その後トランスフェリンを介して骨髄や肝臓に運ばれ、フェリチンとして蓄えられる（貯蔵鉄量の増加は血清鉄の増加より遅れて生じる）。これが、血清鉄が改善してもすぐに鉄剤を中止できない理由でもある
・UIBC（不飽和鉄結合能）＝TIBC（総鉄結合能）－血清鉄の関係にある。本症例はTIBCが550 μg/dLと基準値上限（460）を超えて上昇しており、鉄欠乏状態では血清鉄も低下しているため、UIBC（ア）は基準値上限（385）を大きく超えて上昇していると考えられる（低下ではない）
・血清フェリチンは貯蔵鉄量を反映する指標であり、本症例では基準値（5〜157 ng/mL）を下回る4.2 ng/mLであることから、貯蔵鉄が不足していると判断できる
・トランスフェリンは鉄を運搬する血漿タンパク質であり、鉄欠乏状態では肝臓での合成が亢進するため、血中濃度はむしろ上昇する（TIBC上昇はこのトランスフェリン増加を反映したものである）
・経口鉄剤（クエン酸第一鉄など）に含まれる鉄は2価鉄イオン（Fe²⁺）として、腸管上皮細胞のDMT1（二価金属輸送体）を介して吸収される。3価鉄イオン（Fe³⁺）は還元酵素によって2価に還元されてから吸収されるため、「3価のまま輸送体で吸収される」という記述は誤り
・消化管から吸収された鉄は、まず血中に取り込まれて血清鉄量が増加し、その後トランスフェリンを介して骨髄や肝臓に運ばれ、フェリチンとして蓄えられる（貯蔵鉄量の増加は血清鉄の増加より遅れて生じる）。これが、血清鉄が改善してもすぐに鉄剤を中止できない理由でもある
各選択肢の解説
× 1 TIBCが基準値上限を超えて上昇し、血清鉄が低下している状態では、UIBC（ア）は基準値上限を大きく超えて上昇すると考えられ、「低い」という記述は誤り
◯ 2 フェリチン値が基準値より低いことは、貯蔵鉄が不足していることを直接反映しており正しい
× 3 鉄欠乏状態ではトランスフェリンの合成が亢進するため、血中トランスフェリン濃度はむしろ基準値より高くなる
× 4 鉄剤中の鉄は2価鉄イオン（Fe²⁺）としてDMT1を介して吸収される。3価のまま吸収されるという記述は誤り
◯ 5 吸収された鉄はまず血清鉄として増加し、貯蔵鉄（フェリチン）としての蓄積はそれよりも遅れて起こるため正しい
× 1 TIBCが基準値上限を超えて上昇し、血清鉄が低下している状態では、UIBC（ア）は基準値上限を大きく超えて上昇すると考えられ、「低い」という記述は誤り
◯ 2 フェリチン値が基準値より低いことは、貯蔵鉄が不足していることを直接反映しており正しい
× 3 鉄欠乏状態ではトランスフェリンの合成が亢進するため、血中トランスフェリン濃度はむしろ基準値より高くなる
× 4 鉄剤中の鉄は2価鉄イオン（Fe²⁺）としてDMT1を介して吸収される。3価のまま吸収されるという記述は誤り
◯ 5 吸収された鉄はまず血清鉄として増加し、貯蔵鉄（フェリチン）としての蓄積はそれよりも遅れて起こるため正しい
引っかけポイント：
・選択肢1：TIBC上昇という事実から、UIBC（TIBC－血清鉄）も上昇すると推論できるかがポイント。「低い」と逆方向に記述して誤答を誘う
・選択肢3：TIBC上昇＝トランスフェリン合成亢進という関係を理解していないと、鉄欠乏＝すべての鉄関連指標が低下すると誤解しやすい
・選択肢4：鉄剤の吸収機構については、価数（2価・3価）の違いを問う定番の引っかけ。DMT1が輸送するのは2価鉄イオンであることを正確に覚えておく必要がある
・選択肢1：TIBC上昇という事実から、UIBC（TIBC－血清鉄）も上昇すると推論できるかがポイント。「低い」と逆方向に記述して誤答を誘う
・選択肢3：TIBC上昇＝トランスフェリン合成亢進という関係を理解していないと、鉄欠乏＝すべての鉄関連指標が低下すると誤解しやすい
・選択肢4：鉄剤の吸収機構については、価数（2価・3価）の違いを問う定番の引っかけ。DMT1が輸送するのは2価鉄イオンであることを正確に覚えておく必要がある
臨床メモ▼
薬剤師 あおい
鉄欠乏性貧血の患者さんは「もう体調が戻ったから」と自己判断で鉄剤をやめてしまうことが少なくありません。血清鉄（Hbなど）の改善はあくまで第一段階で、貯蔵鉄（フェリチン）がしっかり満たされるまでは、症状が改善しても指示された期間はきちんと飲み切ることが大切、という説明を服薬指導でセットにして伝えると再発予防につながります。
また、鉄剤は緑茶やコーヒーに含まれるタンニンと同時に摂取すると吸収が低下すると言われることがありますが、実際の臨床的な影響は限定的とされており、極端に神経質にならなくてよい旨も併せて伝えると安心してもらいやすいです。
