57歳男性。身長160 cm、体重65 kg。総合病院にてIgA腎症による慢性腎不全、高血圧及び高リン血症に対し、以下の処方薬で治療が行われていた。
（処方薬）
| ロサルタンカリウム錠 50 mg | 1回1錠（1日1錠） | 1日1回 朝食後 |
| カルベジロール錠 10 mg | 1回1錠（1日1錠） | 1日1回 朝食後 |
| フロセミド錠 40 mg | 1回1錠（1日2錠） | 1日2回 朝昼食後 |
| 炭酸ランタン口腔内崩壊錠 500 mg | 1回1錠（1日3錠） | 1日3回 朝昼夕食直後 |
最近、全身倦怠感が強くなってきたため、検査入院となった。以下の身体所見及び検査所見が認められた。
（身体所見）
体温36.3℃、血圧128/72 mmHg、脈拍75拍/分（整）、SpO2 97%、下肢浮腫（−）
（尿検査）
尿タンパク（±）、尿潜血（2+）
（血液検査）
赤血球 230×104/µL、Hb 7.6 g/dL、
MCV（平均赤血球容積）80 fL（基準値 80〜100 fL）、白血球 4,500/µL、
血小板 20×104/µL、AST 25 IU/L、ALT 15 IU/L、
血清クレアチニン 4.51 mg/dL、eGFR 14.4 mL/min/1.73 m2、
血清アルブミン 3.2 g/dL、総タンパク 6.4 g/dL、K 4.0 mEq/L、
補正Ca 8.7 mg/dL、P 4.4 mg/dL、
intact-PTH 50 pg/mL（基準値 10〜65 pg/mL）、
フェリチン 80 ng/mL（基準値 25〜250 ng/mL）、
トランスフェリン飽和度（TSAT）15%（基準値 20〜30%）、
LVEF 60%、BNP 17.2 pg/mL（基準値 < 18.4 pg/mL）
【問292】CKD患者の病態評価
・Hb 7.6 g/dL → 貧血あり（男性基準値 13.5 g/dL以上）
・MCV 80 fL → 正球性（基準範囲内）
・TSAT 15%（基準値 20〜30%）→ 低下 ＝ 鉄欠乏状態
・フェリチン 80 ng/mL → 正常範囲内だが機能的鉄欠乏の可能性
・補正Ca 8.7・P 4.4・intact-PTH 50 → いずれも基準範囲内
・LVEF 60%・BNP 17.2 pg/mL（<18.4）→ 心不全なし
・AST 25・ALT 15 → 肝機能正常
| 選択肢 | 病態 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | 心不全 | × LVEF 60%（正常）、BNP 17.2 pg/mL（基準値未満）、下肢浮腫（−）。心不全の所見なし。 |
| 2 | 骨代謝異常 | × CKD-MBDを示唆する補正Ca・P・intact-PTHはいずれも基準範囲内。現時点での骨代謝異常は否定的。炭酸ランタンによるリン管理が効いている。 |
| 3 ★ | 鉄代謝異常 | ◯ TSAT 15%（基準値 20〜30%）が低下しており、機能的鉄欠乏を示す。CKD患者ではヘプシジン過剰産生により鉄の利用障害（functional iron deficiency）が起こりやすい。フェリチンは正常でもTSATの低下は鉄補充の適応となりうる。 |
| 4 | 肝不全 | × AST 25 IU/L、ALT 15 IU/L、血清アルブミン 3.2 g/dL（低アルブミン血症はあるが腎性）、総タンパク 6.4 g/dL。肝不全を示す所見はない。 |
| 5 ★ | 貧血 | ◯ Hb 7.6 g/dL（男性の正常下限13.5 g/dL未満）で明らかな貧血。MCV 80 fLは正球性であり、eGFR 14.4 mL/min（G5相当）のCKDによる腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）が主因と考えられる。 |
・選択肢1（心不全）：CKD＋貧血＝心不全と連想しやすいが、BNPとLVEFが正常。数値を確認する。
・選択肢2（骨代謝異常）：CKD患者はCKD-MBDリスクが高いが、炭酸ランタンによりP・Ca・PTHが現時点では制御されている。
・選択肢3：フェリチンが基準範囲内でもTSAT低下で鉄欠乏（機能的鉄欠乏）と判断する点がポイント。
【問293】CKD患者への処方提案
| 選択肢 | 処方提案 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | カルベジロール錠の増量 | × 血圧128/72 mmHgと良好にコントロールされており、増量の根拠なし。カルベジロールはβ遮断薬＋α遮断薬であり、過度の増量は徐脈・低血圧リスクがある。 |
| 2 | 炭酸ランタン口腔内崩壊錠の増量 | × P 4.4 mg/dLは基準範囲内（CKD目標値 3.5〜6.0 mg/dL）であり、リン吸着薬の増量は不要。 |
| 3 | ニフェジピン徐放錠の追加 | × 血圧は128/72 mmHgと良好。降圧薬追加の根拠なし。なおCKD患者では通常ARB（ロサルタン）が第一選択であり、現処方で対応されている。 |
| 4 ★ | クエン酸第一鉄ナトリウム錠の追加 | ◯ TSAT 15%の機能的鉄欠乏に対して鉄補充が適切。クエン酸第一鉄ナトリウム（フェロミア®）は経口鉄剤であり、CKD患者の腎性貧血における鉄補充療法として使用される。ESA（赤血球造血刺激因子製剤）やHIF-PH阻害薬の効果を高めるためにも鉄補充は重要。 |
| 5 ★ | ロキサデュスタット錠の追加 | ◯ HIF-PH阻害薬（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬）。エリスロポエチン産生を促進し腎性貧血を改善する。eGFR 14.4（透析非導入CKD G5）で適応あり。経口投与が可能で、ESA注射製剤に代わる選択肢として近年使用されている。 |
・選択肢1・2・3：現処方の管理目標（血圧・リン・Caなど）がすでに達成されており、追加・増量の根拠がない。検査値を一つひとつ確認する習慣が大切。
・選択肢4：フェリチンが正常でもTSATが低下していれば鉄補充の対象。「フェリチン正常→鉄は足りている」という思い込みに注意。
腎性貧血の評価はTSATとフェリチンのセットで：CKD患者の貧血評価では、フェリチンだけでなくTSATを必ず確認します。フェリチンが正常でもTSATが低下している場合（機能的鉄欠乏）は鉄補充が必要です。日本透析医学会のガイドラインでは、TSAT 20%未満またはフェリチン 100 ng/mL未満が鉄補充の目安とされています。
HIF-PH阻害薬（ロキサデュスタット等）の特徴：低酸素状態を模倣してHIFを安定化させ、内因性エリスロポエチン産生を高める経口薬です。注射製剤（ESA）と異なり内服で管理できる点が患者負担の軽減につながります。ただし、血栓リスク・網膜症悪化・高血圧などの副作用モニタリングが必要で、透析患者・非透析患者で用量が異なります。
CKD-MBDの管理：本症例ではP・Ca・PTHが現在基準範囲内に管理されています。炭酸ランタンは食直後服用が重要（食事中のリンを吸着するため）。服薬指導では「食後ではなく食直後（食事中・食直前でも可）」という点を患者さんに強調しましょう。これは胃の中で食事中のリン酸と速やかに結合・吸着させるためです。食事から時間が経つとリンはすでに吸収されてしまうため、タイミングがずれると効果が大幅に落ちます。
