第110回
問296-297
実践問題｜病態・薬物治療(296)・実務(297)
全身性エリテマトーデス（SLE）の病態評価とステロイド治療における服薬指導
問296-297（連問）共通問題文
問296-297 25歳女性。既婚。子供を欲しいと思っている。2ケ月ほど前から屋外での作業の後、微熱、疲労感、関節痛及び両頬に紅斑が現れたため、市販の感冒薬と解熱鎮痛薬で様子を見ていた。3日前から38℃台の発熱と下肢の浮腫、冷たいものを持つと両手指のしびれ・蒼白現象などが出現したため、総合病院を受診したところ、精査目的で入院となった。血液検査結果は以下のとおりであった。
（検査値）
白血球 2,800/µL、赤血球 400×10⁴/µL、血小板 9.3×10⁴/µL、血中総ビリルビン 0.6 mg/dL、ALT 26 IU/L、AST 15 IU/L、BUN 45 mg/dL、血清クレアチニン 2.0 mg/dL、抗核抗体 640倍、抗Sm抗体 8倍、尿タンパク（2+）
白血球 2,800/µL、赤血球 400×10⁴/µL、血小板 9.3×10⁴/µL、血中総ビリルビン 0.6 mg/dL、ALT 26 IU/L、AST 15 IU/L、BUN 45 mg/dL、血清クレアチニン 2.0 mg/dL、抗核抗体 640倍、抗Sm抗体 8倍、尿タンパク（2+）
問296（病態・薬物治療）
この患者の病態に関する記述として正しいのはどれか。2つ選べ。
1
関節リウマチの典型的な初期症状が発現している。
—
2
発症には、主に細胞性免疫（IV型アレルギー）が関与する。
—
3
検査結果より、ループス腎炎は否定できる。
—
4
手指にRaynaud（レイノー）現象が認められる。
—
5
粘膜症状や精神神経系症状など多様な全身症状が現れることがある。
—
正解です！
正答：4, 5
不正解です
正答：4, 5
問297へ続く
問297（実務）
その後、この患者に対して、以下の処方で治療が開始されることになった。
（処方）
プレドニゾロン錠 5 mg
朝3錠、昼2錠、夕1錠（1日6錠）
1日3回 朝昼夕食後 7日分
この患者に対する入院中から退院時の服薬指導において、病棟薬剤師が患者に伝える内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
重篤な臓器障害が発症した場合は、ステロイドパルス療法として1クール7日間点滴投与すること。
—
2
ステロイド抵抗性を示した場合は、免疫抑制薬が追加されること。
—
3
退院後の維持療法では、同用量のプレドニゾロンが用いられること。
—
4
屋外での作業時には日よけをすること。
—
5
妊娠は、病状に影響しないこと。
—
正解です！
正答：2, 4
不正解です
正答：2, 4
解説を見る（問296）
▼
本症例は、日光曝露後の両頬紅斑（蝶形紅斑）・発熱・関節痛・下肢浮腫・手指のレイノー現象、汎血球減少（白血球・血小板の低下）、高力価の抗核抗体（640倍）、抗Sm抗体陽性、尿タンパク陽性・腎機能低下（BUN・血清クレアチニン上昇）という所見から、全身性エリテマトーデス（SLE）とループス腎炎の合併が強く疑われる典型例です。抗Sm抗体はSLEに対する特異性が高い自己抗体として知られています。
選択肢4：「冷たいものを持つと両手指のしびれ・蒼白現象」という記載は、寒冷刺激により指先の血管が過剰に収縮するRaynaud（レイノー）現象そのものであり、SLEをはじめとする膠原病でしばしばみられる血管症状です。
選択肢5：SLEは全身の多臓器を侵す自己免疫疾患であり、皮膚・関節症状に加えて、口腔内潰瘍などの粘膜症状や、精神症状・けいれんなどの精神神経系症状（NPSLE）まで、多彩な全身症状を呈することが知られています。
引っかけポイント：
選択肢1：両頬の紅斑（蝶形紅斑）や日光曝露後の増悪は関節リウマチには特徴的でなく、SLEに特徴的な所見です。関節リウマチの初期症状は左右対称性の手指の関節炎・朝のこわばりが中心であり、本症例の症状とは一致しません。
選択肢2：SLEは主に自己抗体と免疫複合体の組織沈着によって組織障害が生じるIII型アレルギー（免疫複合体型）が中心的な機序であり、細胞性免疫が主体のIV型アレルギーではありません。
選択肢3：尿タンパク（2+）に加え、BUN 45 mg/dL・血清クレアチニン2.0 mg/dLという腎機能低下がみられており、これはむしろループス腎炎の合併を強く示唆する所見です。「否定できる」という記述は誤りです。
あわせて読みたい
関節リウマチの初期症状とは？朝のこわばりや原因、最新の治療薬を薬剤師が解説
選択肢1：両頬の紅斑（蝶形紅斑）や日光曝露後の増悪は関節リウマチには特徴的でなく、SLEに特徴的な所見です。関節リウマチの初期症状は左右対称性の手指の関節炎・朝のこわばりが中心であり、本症例の症状とは一致しません。
選択肢2：SLEは主に自己抗体と免疫複合体の組織沈着によって組織障害が生じるIII型アレルギー（免疫複合体型）が中心的な機序であり、細胞性免疫が主体のIV型アレルギーではありません。
選択肢3：尿タンパク（2+）に加え、BUN 45 mg/dL・血清クレアチニン2.0 mg/dLという腎機能低下がみられており、これはむしろループス腎炎の合併を強く示唆する所見です。「否定できる」という記述は誤りです。
あおい先生の臨床メモ
「日光に当たった後の両頬の紅斑」「抗Sm抗体陽性」「汎血球減少」はSLEを疑う三大サインとして覚えておくと役立ちます。関節リウマチとの違いは、関節症状だけでなく皮膚・腎臓・血液・神経など全身の多臓器に症状が及ぶ点です。膠原病領域は自己抗体の特異性（抗Sm抗体＝SLE、抗CCP抗体＝関節リウマチなど）とセットで整理しておくと国試でも実務でも役立ちます。
解説を見る（問297）
▼
処方されたプレドニゾロン1日30mg（5mg錠6錠）は、ループス腎炎を合併したSLEに対する寛解導入療法として妥当な用量です。服薬指導では、治療経過に応じた今後の見通しと、SLEという疾患そのものの特性（光線過敏・妊娠との関連）を患者に伝える必要があります。
選択肢2：ステロイド治療に対して十分な反応が得られない「ステロイド抵抗性」を示す場合には、シクロホスファミドやミコフェノール酸モフェチル、タクロリムスなどの免疫抑制薬が追加されるのが一般的な治療方針です。あらかじめこの見通しを伝えておくことは適切な情報提供です。
選択肢4：本症例は屋外作業後に症状が出現・増悪しており、SLEに特徴的な光線過敏（日光に含まれる紫外線により皮疹や病勢悪化が誘発される）が関与していると考えられます。屋外での作業時に日よけ（帽子・長袖・日焼け止め等）をするよう指導することは、病勢コントロールの観点から重要かつ適切な内容です。
引っかけポイント：
選択肢1：ステロイドパルス療法（大量ステロイド点滴静注療法）は、一般に1クール3日間で行われます。「1クール7日間」という記述は日数が誤っています。
選択肢3：退院後の維持療法では、寛解導入時の高用量からステロイドを漸減し、再燃や臓器障害を防ぎながら副作用の少ない少量で長期維持するのが基本方針です。「同用量」を継続するという記述は誤りです。
選択肢5：SLEは妊娠を契機に病勢が悪化（再燃）することが知られており、逆にSLEの病勢が不安定な状態での妊娠は流産・早産などのリスクを高めます。妊娠を希望する場合は、病状が安定した寛解期に、主治医と相談のうえ計画的に妊娠時期を検討する必要があり、「妊娠は病状に影響しない」という説明は誤りです。
選択肢1：ステロイドパルス療法（大量ステロイド点滴静注療法）は、一般に1クール3日間で行われます。「1クール7日間」という記述は日数が誤っています。
選択肢3：退院後の維持療法では、寛解導入時の高用量からステロイドを漸減し、再燃や臓器障害を防ぎながら副作用の少ない少量で長期維持するのが基本方針です。「同用量」を継続するという記述は誤りです。
選択肢5：SLEは妊娠を契機に病勢が悪化（再燃）することが知られており、逆にSLEの病勢が不安定な状態での妊娠は流産・早産などのリスクを高めます。妊娠を希望する場合は、病状が安定した寛解期に、主治医と相談のうえ計画的に妊娠時期を検討する必要があり、「妊娠は病状に影響しない」という説明は誤りです。
あおい先生の臨床メモ
SLE患者さんへの生活指導では「紫外線対策（日焼け止め・帽子・長袖）」が薬物療法と並ぶくらい重要なポイントです。今回のように屋外作業後に症状が出現・悪化した経過があるケースでは、光線過敏への具体的な生活指導まで踏み込んで伝えられるかが実務問題のカギになります。妊娠希望のある患者さんには、「妊娠自体は病状に影響しうる」「病状が落ち着いている時期に計画的に」という2点をセットで伝えるようにしましょう。
