第110回
問298-299
実践問題｜実務(298)・病態・薬物治療(299)
家族性高コレステロール血症とスタチンによる筋障害：アセスメントと薬剤変更
問298-299（連問）共通問題文
問298-299 35歳男性。肘や膝に黄色っぽい隆起が見られるようになったため、心配になり医療機関を受診したところ、精査目的にて入院となった。身体所見及び検査値と家族歴は、以下のとおりであった。
（身体所見及び検査値）
身長 168 cm、体重 76 kg、血圧 118/76 mmHg、LDL-C 262 mg/dL、HDL-C 62 mg/dL、TG（トリグリセリド）145 mg/dL、空腹時血糖 113 mg/dL、HbA1c 5.9%、AST 102 IU/L、ALT 22 IU/L、CK（クレアチンキナーゼ）4,215 IU/L
身長 168 cm、体重 76 kg、血圧 118/76 mmHg、LDL-C 262 mg/dL、HDL-C 62 mg/dL、TG（トリグリセリド）145 mg/dL、空腹時血糖 113 mg/dL、HbA1c 5.9%、AST 102 IU/L、ALT 22 IU/L、CK（クレアチンキナーゼ）4,215 IU/L
（家族歴）
父親が50歳で心筋梗塞を発症
父親が50歳で心筋梗塞を発症
また問診の結果、3ケ月前に他の医療機関でLDLコレステロール高値を指摘されロスバスタチンにて治療を行っていたが、1ケ月前から筋肉痛や脱力感を自覚するようになったため、最近1週間は自己判断で服用を中止していることが分かった。今回の診察で、肘や膝の皮膚の隆起は皮膚結節性黄色腫であることが判明し、アキレス腱にも著明な肥厚が見られた（X線撮影により肥厚は9.0 mmであった）。
問298（実務）
この患者に対して薬剤師がアセスメントを行うために備えるべき知識として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
食事療法に際し、炭水化物エネルギー比を50〜60%とする。
—
2
運動療法を行う前に、動脈硬化性疾患のスクリーニングを実施する。
—
3
LDL-C管理目標値は120 mg/dLである。
—
4
半年に一度のLDLアフェレシスを提案する。
—
5
筋肉痛と脱力感は、ロスバスタチンを継続投与しても自然に消失する。
—
正解です！
正答：1, 2
不正解です
正答：1, 2
問299へ続く
問299（病態・薬物治療）
検査所見と診察の結果から判断してロスバスタチンを変更することになった。変更後の治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
ピタバスタチン
—
2
エゼチミブ
—
3
ペマフィブラート
—
4
エボロクマブ
—
5
イコサペント酸エチル
—
正解です！
正答：2, 4
不正解です
正答：2, 4
解説を見る（問298）
▼
肘・膝の腱黄色腫（皮膚結節性黄色腫）、著明なアキレス腱肥厚（X線で9.0mm、診断基準の目安を超える肥厚）、著しいLDL-C高値（262 mg/dL）、若年発症の心筋梗塞の家族歴（父親50歳）という所見から、家族性高コレステロール血症（FH）が強く疑われます。また、AST著明上昇・CK著明高値（4,215 IU/L）・筋肉痛と脱力感は、ロスバスタチンによる筋障害（スタチン誘発性ミオパチー）を示唆する所見です。
選択肢1：脂質異常症の食事療法では、炭水化物エネルギー比を50〜60%程度とすることが基本的な栄養指導の目安とされています。薬剤師が食事療法についてアセスメント・指導を行ううえで備えておくべき基礎知識です。
選択肢2：FHは動脈硬化の進行が早く、若年でも心筋梗塞などの動脈硬化性疾患を発症するリスクが高い病態です。運動療法を開始する前には、運動によって心血管イベントが誘発されないよう、あらかじめ動脈硬化性疾患の有無をスクリーニングしておくことが重要です。
引っかけポイント：
選択肢3：LDL-C管理目標値120 mg/dLは、比較的リスクの低い一次予防のカテゴリーで用いられる目安です。本症例のようなFH（高リスク病態）では、より厳格な管理目標値（100 mg/dL未満など）が設定されるため、一律に120 mg/dLとするのは誤りです。
選択肢4：LDLアフェレシスは、薬物療法だけでは十分にLDL-Cが低下しない重症例（主に難治性FHなど）に行われる血液浄化療法で、効果を維持するためには通常1〜2週間に1回程度の頻度で継続する必要があります。「半年に一度」という頻度では治療効果は期待できず、不適切です。
選択肢5：スタチンによる筋肉痛・脱力感（ミオパチー）は、原因薬剤を継続投与しても自然には消失せず、悪化すれば横紋筋融解症に進展するおそれもあります。症状や検査値（CK上昇）を確認したうえで、休薬や他剤への変更を検討する必要があります。
選択肢3：LDL-C管理目標値120 mg/dLは、比較的リスクの低い一次予防のカテゴリーで用いられる目安です。本症例のようなFH（高リスク病態）では、より厳格な管理目標値（100 mg/dL未満など）が設定されるため、一律に120 mg/dLとするのは誤りです。
選択肢4：LDLアフェレシスは、薬物療法だけでは十分にLDL-Cが低下しない重症例（主に難治性FHなど）に行われる血液浄化療法で、効果を維持するためには通常1〜2週間に1回程度の頻度で継続する必要があります。「半年に一度」という頻度では治療効果は期待できず、不適切です。
選択肢5：スタチンによる筋肉痛・脱力感（ミオパチー）は、原因薬剤を継続投与しても自然には消失せず、悪化すれば横紋筋融解症に進展するおそれもあります。症状や検査値（CK上昇）を確認したうえで、休薬や他剤への変更を検討する必要があります。
あおい先生の臨床メモ
「腱黄色腫」「アキレス腱肥厚」「若年発症の心筋梗塞の家族歴」はFH（家族性高コレステロール血症）を疑う三大サインです。FHは通常の脂質異常症よりも動脈硬化の進行が速いハイリスク病態であるため、LDL-C管理目標値も一般的な目安より厳しく設定される点、運動療法の前に心血管リスクの評価が必要な点をセットで押さえておきましょう。
解説を見る（問299）
▼
本症例はロスバスタチン（スタチン系薬）によって筋肉痛・脱力感・CK著明高値というスタチン誘発性ミオパチーを発症していると考えられます。そのため、変更後の治療では、スタチンに頼らずにLDL-Cを強力に低下させる非スタチン系の薬剤を中心に検討する必要があります。
選択肢2：エゼチミブは小腸コレステロールトランスポーター（NPC1L1）を阻害してコレステロール吸収を抑制する非スタチン系薬剤で、筋障害のリスクがスタチンに比べて低く、スタチン不耐の患者に広く用いられます。
選択肢4：エボロクマブは抗PCSK9抗体製剤で、PCSK9によるLDL受容体の分解を阻害することで肝細胞表面のLDL受容体を増加させ、LDL-Cを強力に低下させます。皮下注射剤であり筋障害のリスクがなく、家族性高コレステロール血症やスタチン不耐例の重要な選択肢です。
引っかけポイント：
選択肢1：ピタバスタチンも同じスタチン系薬剤であり、ロスバスタチンで筋障害を起こした患者に安易に切り替えると、同様の筋障害を再燃させるおそれがあります。まずはスタチン以外の治療選択肢を優先すべき場面で、別のスタチンへの変更は適切ではありません。
選択肢3：ペマフィブラートはPPARα活性化薬（フィブラート系）で、主にトリグリセリド（TG）を低下させる薬剤です。本症例のように著明なLDL-C高値が主病態である場合、LDL-C低下効果の乏しいフィブラート系薬は第一の変更先としては適切ではありません。
選択肢5：イコサペント酸エチル（EPA製剤）は主にトリグリセリドの低下や心血管イベント抑制を目的とした薬剤で、LDL-Cを大きく低下させる効果はありません。著明なLDL-C高値への対応としては不十分です。
関連問題
【第111回】問37 PCSK9阻害によるLDL受容体分解抑制・脂質異常症治療薬（エボロクマブの作用機序）
関連問題
【第110回】問164 脂質異常症治療薬（スタチン・フィブラート等の作用機序の整理）
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選択肢1：ピタバスタチンも同じスタチン系薬剤であり、ロスバスタチンで筋障害を起こした患者に安易に切り替えると、同様の筋障害を再燃させるおそれがあります。まずはスタチン以外の治療選択肢を優先すべき場面で、別のスタチンへの変更は適切ではありません。
選択肢3：ペマフィブラートはPPARα活性化薬（フィブラート系）で、主にトリグリセリド（TG）を低下させる薬剤です。本症例のように著明なLDL-C高値が主病態である場合、LDL-C低下効果の乏しいフィブラート系薬は第一の変更先としては適切ではありません。
選択肢5：イコサペント酸エチル（EPA製剤）は主にトリグリセリドの低下や心血管イベント抑制を目的とした薬剤で、LDL-Cを大きく低下させる効果はありません。著明なLDL-C高値への対応としては不十分です。
あおい先生の臨床メモ
スタチンで筋障害が出た患者さんへの変更を考えるときは、「同じスタチンに逃げない」ことが大原則です。エゼチミブ（腸管吸収阻害）とPCSK9阻害薬（エボロクマブ等の抗体製剤）は、いずれも筋障害リスクがスタチンより低く、強力なLDL-C低下が期待できる非スタチン系の代表選手としてセットで覚えておきましょう。フィブラート系やEPA製剤は主にTG低下が得意分野で、LDL-Cが主病態の今回のケースでは第一選択にはなりません。
