【第111回薬剤師国家試験】問246-247 誤嚥性肺炎・口腔カンジダ症の薬学管理と抗菌薬・抗真菌薬の作用機序解説

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第111回問246-247

実践問題｜実務（246）・薬理（247）

誤嚥性肺炎・口腔カンジダ症の薬学管理と抗菌薬・抗真菌薬の作用機序

【症例】問246-247 共通

79歳男性。身長165 cm、体重47 kg。口渇が著明で、発熱や咳嗽を主訴に総合病院を受診し、入院後に誤嚥性肺炎と診断され、入院当日から処方１による治療が開始された。

問246（実務）

本症例における薬剤師の対応として正しいのはどれか。1つ選べ。

薬剤感受性試験結果より、処方１の薬剤をピペラシリンへ切り替えるよう提案した。

—

新たな抗生物質への切り替え後は、少なくとも30日以上投与することを提案した。

—

処方２の薬剤は、服薬時に数秒間口に含み、口腔内全体に行き渡らせた後に嚥下する旨を患者に指導した。

—

食事摂取困難の対応として、フルカリック輸液（注：総合ビタミン・糖・アミノ酸・電解質を含む高カロリー輸液）を末梢静脈から投与するよう提案した。

—

誤嚥が認められた場合の対応として、ジフェンヒドラミンの使用を提案した。

—

◯

正解です！

イトラコナゾール経口液の服薬指導を正しく理解しています。

不正解です。正解は 3 です。

解説でイトラコナゾール経口液の服薬指導と高カロリー輸液の投与経路を確認しましょう。

問247（薬理）

処方１又は２に含まれる薬物が阻害するのはどれか。2つ選べ。

トランスペプチダーゼ

—

Ⅱ型トポイソメラーゼ

—

ラノステロール C-14 脱メチル化酵素

—

1,3-β-D-グルカン合成酵素

—

スクアレンエポキシダーゼ

—

◯

正解です！

β-ラクタム系とアゾール系それぞれの作用機序を正確に把握できています。

不正解です。正解は 1 と 3 です。

解説で各抗菌薬・抗真菌薬の標的酵素を確認しましょう。

解説を見る ▼

【問246】薬剤師の対応

選択肢	内容	判定・解説
1	処方１をピペラシリンへ切り替え提案	× ピペラシリン単剤はMIC≧128 µg/mL（Resistant：耐性）。感受性のある薬剤（セフトリアキソンまたはタゾバクタム・ピペラシリン）への変更を提案すべき。タゾバクタム配合によりβ-ラクタマーゼ産生菌にも有効になる点を混同しないよう注意。
2	抗生物質切り替え後は30日以上投与	× 肺炎に対する抗菌薬投与期間の目安は一般に5〜10日程度（重症例でも14日前後）。30日以上は過剰投与であり、耐性菌選択・副作用リスクが増す。感染症の種類に応じた適切なduration管理が求められる。
3 ★	イトラコナゾール経口液：口に含んで行き渡らせてから嚥下	◯ 処方２はイトラコナゾール経口液１%（口腔カンジダ症治療薬）。液剤を口腔内全体に行き渡らせてから飲み込む（含嗽後嚥下）のが正しい服薬指導。なお、同薬の経口液は空腹時投与（カプセルは食直後と異なる）。
4	フルカリック輸液を末梢静脈から投与	× フルカリック®（総合高カロリー輸液）は高浸透圧（約1400〜1700 mOsm/L）のため末梢静脈では血管炎・静脈炎を引き起こす。中心静脈（CV）専用。末梢から投与できる低濃度の末梢静脈栄養（PPN）製剤と区別が必要。
5	誤嚥対策としてジフェンヒドラミン使用	× ジフェンヒドラミンは第一世代H₁受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）であり、誤嚥（嚥下機能低下）の治療薬ではない。むしろ抗コリン作用による口腔乾燥・鎮静が嚥下機能をさらに低下させるリスクがある。誤嚥防止にはACE阻害薬による咳嗽誘発や嚥下リハビリが有効とされる。

⚠️ 引っかけポイント（問246）：
・選択肢1：「タゾバクタム・ピペラシリンが感性」と「ピペラシリン単剤が耐性」を混同しやすい。感受性試験の判定は処方する薬剤そのものの結果を読む。
・選択肢3：「液剤なのでそのまま飲む」と思いがちだが、口腔カンジダ症治療には口腔粘膜への接触が必要。「含んでから飲む」という特殊な服用法を覚える。
・選択肢4：「高カロリー輸液＝点滴でOK」というイメージが引っかけ。末梢静脈では浸透圧が高すぎて血管を傷める。

【問247】処方１・２の薬物が阻害する酵素

処方１：アンピシリン（ペニシリン系β-ラクタム薬）＋スルバクタム（β-ラクタマーゼ阻害薬）／処方２：イトラコナゾール（トリアゾール系抗真菌薬）

選択肢	標的酵素	判定・解説
1 ★	トランスペプチダーゼ（PBP）	◯ アンピシリン（ペニシリン系）の標的。β-ラクタム環がPBP（ペニシリン結合タンパク）のトランスペプチダーゼ活性に共有結合し、細菌細胞壁ペプチドグリカンの架橋形成を不可逆的に阻害→殺菌作用。β-ラクタム系共通の機序。
2	Ⅱ型トポイソメラーゼ（DNAジャイレース・トポイソメラーゼⅣ）	× ニューキノロン系（レボフロキサシンなど）の標的。DNA複製時の超らせん解消に必要な酵素を阻害してDNA合成を妨げる。処方１・２のいずれにも含まれない。
3 ★	ラノステロール C-14 脱メチル化酵素（CYP51）	◯ イトラコナゾール（アゾール系）の標的。真菌のエルゴステロール生合成経路でラノステロール→エルゴステロールの変換を触媒するCYP51を阻害し、エルゴステロール不足→細胞膜機能障害。フルコナゾール・ボリコナゾール等アゾール系全体に共通の機序。
4	1,3-β-D-グルカン合成酵素	× エキノキャンジン系（ミカファンギン・カスポファンギン・アニデュラファンギン）の標的。真菌細胞壁の主成分グルカンの合成を阻害。カンジダ・アスペルギルスに有効で殺菌的だが、イトラコナゾールとは異なる。
5	スクアレンエポキシダーゼ	× アリルアミン系（テルビナフィン）の標的。エルゴステロール合成経路の上流（スクアレン→スクアレンエポキシド）を阻害し、有毒なスクアレン蓄積を引き起こす。皮膚糸状菌（白癬）に強い活性を持つ。アゾール系とは阻害部位が異なる。

抗真菌薬の作用機序まとめ
・アリルアミン系（テルビナフィン）→ スクアレンエポキシダーゼ阻害（上流）
・アゾール系（イトラコナゾール等）→ CYP51（ラノステロールC-14脱メチル化酵素）阻害（中流）
・ポリエン系（アムホテリシンB）→ エルゴステロールに直接結合し膜破壊（殺菌的）
・エキノキャンジン系（ミカファンギン等）→ 1,3-β-D-グルカン合成酵素阻害（細胞壁）

⚠️ 引っかけポイント（問247）：
・選択肢2：「抗菌薬＝トポイソメラーゼ阻害」と反射的に選びがち。これはニューキノロン系の機序。ペニシリン系の標的はあくまでPBP（トランスペプチダーゼ）。
・選択肢4：「抗真菌薬＝グルカン合成酵素阻害」と思いがち。これはエキノキャンジン系（ミカファンギン等）の機序。イトラコナゾール（アゾール系）の標的はCYP51。
・選択肢5：スクアレンエポキシダーゼはテルビナフィン（アリルアミン系）の標的。「アゾール系もエルゴステロール合成を阻害する」のは同じだが、阻害部位が違うことを合成経路の「上流（スクアレン）か中流（ラノステロール）か」で整理する。

臨床メモ ▼

薬剤師あおい

イトラコナゾール経口液の服薬指導は薬局・病院でよく行います。ポイントは3つ：①空腹時に飲む（カプセルは食直後と逆）、②口の中でゆっくり10〜20秒なじませてから飲む、③甘い液剤なので服用後に水を飲まない（口腔内に薬を残す）。カプセルと液剤で服用法が真逆になる薬の代表例として覚えておきましょう。

高カロリー輸液（TPN）と末梢静脈栄養（PPN）の使い分けは実務でよく問われます。

	TPN（高カロリー輸液）	PPN（末梢静脈栄養）
代表製剤	フルカリック®・エルネオパ®	ビーフリード®・ハイカリック®RF
投与経路	中心静脈（CV）専用	末梢静脈から投与可
浸透圧	約1400〜1700 mOsm/L（高い）	約500〜900 mOsm/L（低め）
熱量	高（1000〜2000 kcal/日対応）	低〜中（400〜800 kcal/日程度）
使用場面	腸が長期使用不可・高度低栄養	短期補助・CV挿入準備中など