【第111回薬剤師国家試験】問234-235 アセトアミノフェン中毒の解毒薬と代謝物解説

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第111回問234-235

実践問題｜実務（234）・衛生（235）

アセトアミノフェン中毒の解毒薬と代謝物

【症例】問234-235 共通

84歳男性。身長165 cm、体重60.5 kg。直腸がん（Stage Ⅲb）に対して、腹腔鏡下直腸切断術が施行された。術後疼痛管理のためアセトアミノフェン静注液1,000 mgを手術当日に1回投与した。疼痛が継続したため、さらに術後1日目と2日目に1日4回投与した。術後3日目の血液検査で総ビリルビン 2.63 mg/dL、AST 5,991 IU/L、ALT 4,438 IU/L であったため、アセトアミノフェン血漿中濃度を測定した結果、解毒薬の投与推奨域であった。

問234（実務）

薬剤師が医師へ提案すべき解毒薬はどれか。1つ選べ。

1 ジメルカプロール —

2 N-アセチルシステイン —

3 亜硝酸ナトリウム —

4 プラリドキシムヨウ化物 —

5 フルマゼニル —

◯

正解です！

正答：2（N-アセチルシステイン）

不正解です

正答：2（N-アセチルシステイン）

問235（衛生）

提案した解毒薬の投与により、肝臓内で生成量が増えるアセトアミノフェン代謝物はどれか。1つ選べ。

—

—

—

◯

正解です！

正答：5（グルタチオン抱合体）

不正解です

正答：5（グルタチオン抱合体）

解説を見る（問234・235） ▼

■ 問234：アセトアミノフェン中毒の解毒薬

💡 アセトアミノフェン過剰摂取→CYP2E1によりNAPQI（毒性代謝物）が過剰生成→肝グルタチオン枯渇→肝細胞壊死。解毒薬はN-アセチルシステイン（NAC）。NACはグルタチオンの前駆体（システインを供給）を補充してNAPQIを無毒化する。

選択肢	正誤	解説
1　ジメルカプロール	×	重金属中毒（ヒ素・水銀・鉛等）の解毒薬。SH基で金属をキレート。アセトアミノフェンには無効。
2　N-アセチルシステイン	◯	アセトアミノフェン中毒の第一選択解毒薬。グルタチオン前駆体としてシステインを補充し、NAPQI（N-アセチル-p-ベンゾキノンイミン）を無毒化する。経口・点滴静注で投与。
3　亜硝酸ナトリウム	×	シアン化物中毒・硫化水素中毒の解毒薬。メトヘモグロビン形成によりシアンイオンを捕捉。アセトアミノフェンには無効。
4　プラリドキシムヨウ化物	×	有機リン中毒（農薬・神経ガス）の解毒薬。コリンエステラーゼを再活性化。アセトアミノフェンには無効。
5　フルマゼニル	×	ベンゾジアゼピン系薬物過剰投与の解毒薬（BZD拮抗薬）。アセトアミノフェンには無効。

⚠️ 引っかけポイント（問234）：
・選択肢1（ジメルカプロール）：重金属中毒の解毒薬。SH基キレートとNACのSH基補充は別物。
・各選択肢の解毒薬と対応する中毒をセットで覚える：NAC＝アセトアミノフェン、ジメルカプロール＝重金属、亜硝酸Na＝シアン、PAM＝有機リン、フルマゼニル＝BZD。

■ 問235：NACによるアセトアミノフェン代謝経路の変化

💡 アセトアミノフェンの正常代謝：主にグルクロン酸抱合（60%）・硫酸抱合（30%）で無毒化。一部（10%以下）がCYP2E1でNAPQIに酸化→通常はグルタチオンと抱合して無毒化。NAC投与でグルタチオンが補充されると、NAPQIがグルタチオン抱合体（選択肢5）に変換されて増加する。

選択肢	正誤	解説
1 アセトアミノフェン（原体）	×	選択肢1はアセトアミノフェン本体（4-ヒドロキシアセトアニリド）。代謝物ではなく原体。
2 NAPQI	×	NAPQIはCYP2E1による酸化代謝物で肝毒性の主犯。NAC投与によりグルタチオンが補充されると、NAPQIはグルタチオンと抱合されて減少する。増えるのはその抱合体（選択肢5）。
3 硫酸抱合体	×	硫酸抱合はアセトアミノフェンの主要代謝経路の一つだが、NAC投与によって特に増加するわけではない。
4 グルクロン酸抱合体	×	グルクロン酸抱合も主要経路だが、NAC投与による特異的増加はない。
5 グルタチオン抱合体	◯	NACはグルタチオン前駆体を補充し、肝臓内のグルタチオン量を増加させる。その結果、NAPQIとグルタチオンの抱合が促進され、グルタチオン抱合体の生成量が増加する。構造式はアセトアミノフェン骨格にシステイニルグリシン・グルタミン酸がつながったグルタチオン付加体。

⚠️ 引っかけポイント（問235）：
・選択肢2（NAPQI）：NACでNAPQIが「増える」と誤解しやすいが、NACはグルタチオンを補充してNAPQIを無毒化するため、NAPQIは減少し、グルタチオン抱合体が増加する。
・選択肢3・4（硫酸抱合体・グルクロン酸抱合体）：アセトアミノフェンの主要代謝経路だが、NAC投与で特異的に増えるのはグルタチオン抱合経路。

臨床メモ ▼

薬剤師あおい

代表的な中毒と解毒薬の対応表を整理しておきましょう。

中毒	解毒薬	機序
アセトアミノフェン	N-アセチルシステイン	グルタチオン前駆体補充
重金属（ヒ素・水銀等）	ジメルカプロール	SH基によるキレート
シアン化物	亜硝酸Na＋チオ硫酸Na	メトヘモグロビン形成→捕捉
有機リン（農薬等）	PAM＋アトロピン	コリンエステラーゼ再活性化
ベンゾジアゼピン系	フルマゼニル	BZD受容体拮抗
モルヒネ・オピオイド	ナロキソン	オピオイド受容体拮抗
ヘパリン	プロタミン硫酸塩	ヘパリンとの静電的結合
ワルファリン	ビタミンK	凝固因子合成回復