29歳男性。身長170 cm、体重47 kg。喫煙20本/日。腹痛、反復する下痢、体重減少を認めたため近所の消化器内科を受診した。内視鏡検査を実施したところ、クローン病と診断され、以下の処方1〜3の薬剤で治療を開始することになった。なお、重症度分類では軽症〜中等症であった。
（検査値）
赤血球 450×104/µL、白血球 7,800/µL、血小板 16.8×104/µL、
Hb 14.1 g/dL、血清クレアチニン 0.83 mg/dL、AST 21 IU/L、
ALT 22 IU/L、CRP 1.5 mg/dL
（処方1）
ブデソニド腸溶性顆粒充填カプセル 3 mg 1回3カプセル（1日3カプセル） 1日1回 朝食後 7日分
（処方2）
ペンタサ錠 500 mg（注1） 1回1錠（1日3錠） 1日3回 朝昼夕食後 7日分
（注1：1錠中にメサラジン 500 mgを含有する）
（処方3）
エレンタール配合内用剤（注2） 80 g 1回1袋（1日3袋） 1日3回 朝昼夕 7日分
（注2：成分栄養剤）
【問300】クローン病の服薬指導・栄養指導
| 選択肢 | 説明内容 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | 処方1（ブデソニド）：長期継続 | × ブデソニド腸溶性カプセルは寛解導入に用いる局所作用型ステロイドであり、長期維持療法には使用しない。副腎抑制リスクもあり、症状改善後は漸減・中止する。寛解維持にはメサラジン・アザチオプリン等を使用する。 |
| 2 ★ | 処方2（ペンタサ錠）：粉砕・噛み砕き不可 | ◯ ペンタサ錠はメサラジンを回腸〜大腸で放出するよう設計された時間依存性放出制御製剤（エチルセルロースコーティング）。pHに関係なく小腸〜大腸全域にわたって薬剤をじわじわ放出する設計であり、小腸病変の多いクローン病に適している。粉砕・噛み砕くと放出制御機構が壊れ、胃で溶け出して薬効が失われるとともに副作用が増大する。必ずそのまま服用する。 |
| 3 ★ | 処方3（エレンタール）：脂肪分ほぼなし | ◯ エレンタール（成分栄養剤）はアミノ酸・糖質・微量栄養素から構成され、脂肪含量が極めて少ない（約1%）。消化の必要がなく腸管への負担が最小限であり、腸管安静を促すクローン病の栄養療法として有用。 |
| 4 | 処方3（エレンタール）：下痢を改善する | × エレンタールは栄養補給・腸管安静を目的とした成分栄養剤であり、下痢を直接改善する薬ではない。むしろ浸透圧が高いため、希釈せず濃く作ると浸透圧性下痢を起こすことがある。飲み方（薄め・ゆっくり）の指導が重要。 |
| 5 | 食物繊維を多く含む食事が望ましい | × クローン病の活動期では食物繊維（特に不溶性）は腸管を刺激し症状を悪化させるため制限が必要。低残渣・低脂肪食が推奨される。寛解期でも食物繊維の過剰摂取は避ける。 |
・選択肢1：ブデソニドは「局所ステロイド＝副作用少ない→長期使用OK」と誤解しやすい。あくまで寛解導入薬。
・選択肢4：栄養剤＝下痢止めという誤解に注意。エレンタールは栄養補給・腸管安静が目的。
・選択肢5：「健康的な食事＝食物繊維」という一般的イメージとは逆。クローン病活動期は低残渣食。
【問301】クローン病の病態と治療
| 選択肢 | 記述 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 ★ | 慢性炎症がある | ◯ クローン病は消化管全層に及ぶ慢性肉芽腫性炎症を特徴とする。CRP 1.5 mg/dLの上昇も活動性炎症を示す。再燃・寛解を繰り返す慢性炎症性腸疾患（IBD）である。 |
| 2 | 貧血症状がみられる | × Hb 14.1 g/dLは正常範囲内（男性基準値 13.5 g/dL以上）。貧血は認められない。体重減少・低栄養はあるが貧血は現時点では否定的。 |
| 3 | 明らかな腸閉塞が認められる | × 腸閉塞（イレウス）は腹部膨満・排ガス停止・嘔吐を伴う緊急病態。本症例は腹痛・下痢・体重減少であり腸閉塞の記載はない。クローン病の合併症として腸閉塞は起こりうるが、現時点では否定的。 |
| 4 ★ | 無効時はプレドニゾロン内服 | ◯ 軽症〜中等症クローン病にブデソニド・メサラジンが無効な場合、次のステップとして全身性ステロイド（プレドニゾロン内服）が使用される。さらに無効であれば生物学的製剤（抗TNF-α抗体など）を検討する。 |
| 5 | 薬物療法で完治が期待できる | × クローン病は現在のところ根治療法がない慢性疾患である。薬物療法・栄養療法・外科療法は寛解導入・維持が目標であり、完治は期待できない。生涯にわたる疾患管理が必要であることを患者に説明することが重要。 |
・選択肢2：体重減少・低栄養があっても検査値でHb正常なら「貧血」とは言えない。数値で判断する。
・選択肢5：「薬をきちんと飲めば治る」という誤解は患者教育上危険。クローン病は慢性疾患であり完治しないことを正直に伝えることが大切。
クローン病患者への禁煙指導：本症例は喫煙20本/日です。喫煙はクローン病の再燃リスクを高め、術後合併症も増やすことが知られています。潰瘍性大腸炎とは逆で、クローン病は喫煙が病態を悪化させます。薬剤師として禁煙指導・禁煙補助薬の提案を積極的に行いましょう。
エレンタールの飲み方指導：エレンタールは浸透圧が高く、濃く作ったり一気に飲んだりすると浸透圧性下痢を起こします。「水に溶かしてゆっくり飲む」「フレーバーを活用する」という具体的な指導が継続服用のカギです。冷やすと飲みやすくなることも伝えましょう。
クローン病の治療ステップ：軽症〜中等症ではメサラジン・ブデソニド・栄養療法から開始し、無効例にはプレドニゾロン、さらに無効ならアザチオプリン（免疫調節薬）や生物学的製剤（インフリキシマブ・アダリムマブ等）へとステップアップします。薬剤師は各薬剤の副作用モニタリング（ステロイドの骨粗鬆症、免疫抑制薬の感染症等）を担います。
