【第111回薬剤師国家試験】問222-223 胆嚢結石患者への処方説明とビリルビン代謝解説

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第111回問222-223

実践問題｜実務（222）・生物（223）

胆嚢結石患者への処方説明とビリルビン代謝

【症例】問222-223 共通

51歳男性。身長173 cm、体重81 kg。仕事で自動車を運転することがあり、排尿回数が多いため水分を控えていた。1ケ月前から右季肋部に違和感があったが、特に痛みもなかったため、医療機関を受診していなかった。3日前に妻から顔が少し黄色っぽいと言われた。今朝、右季肋部に痛みが現れたため医療機関を受診した。血液検査で以下のような結果となり、さらにエコー検査、CT検査等を行い胆嚢結石と診断された。本人と医師が相談した結果、腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施することになり、それまでの間、以下の処方1及び処方2で対応することとなり、処方箋を持って薬局を訪れた。

（検査値）
AST 62 IU/L、ALT 68 IU/L、γ-GTP 163 IU/L、アルカリホスファターゼ（ALP）525 IU/L、直接ビリルビン 3 mg/dL

（処方1）

フロブロピオン錠 80 mg　1回1錠（1日3錠）
　　1日3回　朝昼夕食後　14日分

（処方2）

ブチルスコポラミン臭化物錠 10 mg　1回1錠
　　疼痛時　5回分

問222（実務）

この患者に対する薬剤師の説明内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

1 処方1の薬剤により、胆嚢の緊張が緩み、痛みの緩和が期待される。 —

2 処方1の薬剤は、徐脈を起こすことがある。 —

3 処方2の薬剤により、食欲の抑制が期待される。 —

4 処方2の薬剤は、眼の調節障害を起こすことがある。 —

5 処方2の薬剤は、唾液分泌量の増加を起こすことがある。 —

◯

正解です！

正答：1・4

不正解です

正答：1・4

問223（生物）

この患者の血液検査で、ビリルビン値に異常が認められた。担当薬剤師は、患者の状態を把握するため、ビリルビンの代謝過程を以下の図に整理して考えた。

この患者で起こっている可能性が高いのはどれか。2つ選べ。

1 反応Pが主に脾臓などの細網内皮系で進行している。 —

2 反応Qが主に腎臓で進行している。 —

3 化合物Aが血液中でリポタンパク質に結合している。 —

4 化合物Aの血清値は正常の範囲よりも低い。 —

5 化合物Bの尿中への排出が増加している。 —

◯

正解です！

正答：1・5

不正解です

正答：1・5

解説を見る（問222・223） ▼

■ 問222：フロブロピオン・ブチルスコポラミンの薬理

💡 フロブロピオンはPDE阻害による平滑筋弛緩薬（胆管・胆嚢・消化管の緊張を緩める）。ブチルスコポラミン（ブスコパン）は抗コリン薬（M受容体遮断）→平滑筋弛緩・鎮痙作用。抗コリン副作用として口渇・散瞳・眼の調節障害・尿閉・便秘・頻脈などが起こる（唾液分泌は低下）。患者は自動車を運転するため、眼の調節障害は重要な説明事項。

選択肢	正誤	解説
1	◯	フロブロピオンはPDE（ホスホジエステラーゼ）阻害により細胞内cAMPを増加させ、平滑筋を弛緩させる。胆嚢・胆管の緊張が緩み、胆石による疼痛の緩和が期待できる。
2	×	フロブロピオンは平滑筋弛緩薬であり、心拍数への直接作用はない。徐脈は主にβ遮断薬や迷走神経刺激薬の副作用。
3	×	ブチルスコポラミンは抗コリン薬（M受容体遮断）であり、食欲抑制作用はない。消化管蠕動抑制・鎮痙作用が主効果。
4	◯	ブチルスコポラミンの抗コリン作用により毛様体筋が弛緩し、眼の調節障害（近くが見えにくくなる）が起こる。自動車を運転する患者への重要な説明事項。
5	×	抗コリン薬は唾液腺のM受容体を遮断するため、唾液分泌は低下（口渇）する。増加ではなく減少が正しい。

⚠️ 引っかけポイント（問222）：
・選択肢2（フロブロピオンで徐脈）：フロブロピオンはPDE阻害による平滑筋弛緩薬であり、心拍数への作用はない。抗コリン薬（ブチルスコポラミン）では逆に頻脈が起こる。
・選択肢5（唾液分泌増加）：抗コリン薬（ブチルスコポラミン）はM受容体を遮断するため唾液分泌は低下（口渇）する。「増加」は逆。

■ 問223：胆汁うっ滞型黄疸とビリルビン代謝

💡 本症例は胆嚢結石による胆汁うっ滞型（閉塞性）黄疸。直接ビリルビン高値・ALP/γ-GTP上昇が特徴。図の整理：反応P（ヘム→ビリベルジン、脾臓などの細網内皮系）→化合物A（間接ビリルビン＝非抱合型、アルブミン結合）→反応Q（肝臓でグルクロン酸抱合）→化合物B（直接ビリルビン＝抱合型）。胆汁うっ滞では直接ビリルビン（化合物B）が血中に逆流→水溶性のため尿中排出増加（ビリルビン尿）。

選択肢	正誤	解説
1	◯	反応P（ヘム→ビリベルジン→ビリルビン）は脾臓・肝臓・骨髄などの細網内皮系（単核食細胞系）で進行する。老化赤血球が細網内皮系で処理されてヘムが遊離し、ヘムオキシゲナーゼによりビリベルジンに変換される。これは黄疸の有無にかかわらず常時進行している正常反応。
2	×	反応Q（グルクロン酸抱合：間接→直接ビリルビン）は主に肝臓で進行する（UDP-グルクロノシルトランスフェラーゼが触媒）。腎臓ではない。
3	×	血液中でアルブミンに結合するのは化合物A（間接ビリルビン＝非抱合型）。リポタンパク質ではない。間接ビリルビンは脂溶性のためアルブミンと結合して運搬される。
4	×	胆汁うっ滞では肝内での抱合（反応Q）は進行するが、抱合後の直接ビリルビンが胆汁として排出できず血中に逆流する。化合物A（間接ビリルビン）の血清値は正常〜軽度上昇であり、「正常範囲より低い」は誤り。
5	◯	化合物B（直接ビリルビン＝抱合型・水溶性）は胆汁うっ滞により血中に逆流・上昇する。直接ビリルビンは水溶性のため腎糸球体を通過でき、尿中に排出されてビリルビン尿を呈する。本症例の直接ビリルビン高値（3 mg/dL）と一致する。

⚠️ 引っかけポイント（問223）：
・選択肢2（反応Qが腎臓）：グルクロン酸抱合は肝臓で行われる。腎臓と混同しない。
・選択肢3（アルブミン vs リポタンパク質）：脂溶性の間接ビリルビン（化合物A）は血中でアルブミンと結合して運搬される。リポタンパク質は脂質輸送体であり、ビリルビンとは無関係。
・選択肢4（化合物Aが低下）：閉塞性黄疸では直接ビリルビンが優位に上昇する。間接ビリルビン（化合物A）が「正常範囲より低くなる」根拠はない。

臨床メモ ▼

薬剤師あおい

黄疸の種類と検査値パターンは薬剤師国家試験でも臨床でも頻出です。

種類	間接Bil	直接Bil	主な上昇酵素	尿中Bil
溶血性（肝前性）	↑↑	→	LDH↑、AST↑	陰性（水不溶性）
肝細胞性（肝性）	↑	↑	AST・ALT↑↑	陽性
閉塞性 ★ （肝後性）	→	↑↑↑	ALP・γ-GTP↑↑	陽性（今回の症例）