76歳男性。身長165 cm、体重55 kg。月に1回程度の機会飲酒（1回日本酒1合程度）。3週間後に、消化器外科にて食道がんの全摘出手術を施行する予定である。外来受診の際に、この患者より「10日前から、夜眠れない日が続いています。辛いです。」と担当医に相談があった。患者は2年前に、せん妄を発症した経験があるため、担当医は入院中のせん妄発症に注意が必要と考えている。また、担当医は夜眠れないことも、せん妄のリスクと考え、せん妄発症リスクの低い睡眠導入剤を処方したいと考えている。
（電子カルテに記載されていた他院内科からの処方内容）
| シタグリプチンリン酸塩錠 50 mg | 1回1錠（1日1錠） | 1日1回 朝食後 14日分 |
| フルボキサミンマレイン酸塩錠 50 mg | 1回1錠（1日2錠） | 1日2回 朝夕食後 14日分 |
（前回外来受診時の身体所見及び検査値）
血圧126/77 mmHg、脈拍71拍/分、
血清クレアチニン0.75 mg/dL、BUN 17.0 mg/dL、
eGFR 76.7 mL/min/1.73 m2、AST 21 IU/L、ALT 20 IU/L、
γ-GTP 22 IU/L、空腹時血糖121 mg/dL、HbA1c 6.7%
【問288】せん妄発症リスク因子
| 選択肢 | リスク因子 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | アルコール依存 | × アルコール依存症はせん妄の重大なリスク因子だが、本患者は月1回・日本酒1合程度の機会飲酒にとどまり、アルコール依存には該当しない。 |
| 2 ★ | 年齢 | ◯ 高齢（65歳以上）はせん妄の最も重要な準備因子の一つ。本患者は76歳であり、高齢であることがリスクとなる。 |
| 3 ★ | 精神疾患 | ◯ フルボキサミン（SSRI）が処方されており、うつ病等の精神疾患が示唆される。精神疾患の既往はせん妄の準備因子であり、さらに2年前にせん妄を発症した既往もリスクを高める。 |
| 4 | 腎機能障害 | × eGFR 76.7 mL/min/1.73 m2は正常〜軽度低下（CKD G2相当）であり、腎機能障害とは言えない。 |
| 5 | 肝機能障害 | × AST 21、ALT 20、γ-GTP 22 IU/Lはいずれも基準範囲内であり、肝機能障害は認められない。 |
・選択肢1：「飲酒歴あり」＝アルコール依存と誤認しやすい。月1回・1合は機会飲酒の範囲。
・選択肢4・5：検査値を丁寧に読む。eGFR 76.7は正常域、肝機能値もすべて正常。数値を確認せずに「高齢だから腎機能が低い」と思い込まない。
【問289】せん妄リスクの低い睡眠導入剤の選択
| 選択肢 | 薬剤名・分類 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | ラメルテオン （メラトニン受容体作動薬） | × ラメルテオンは主にCYP1A2で代謝される。本患者はフルボキサミン（強力なCYP1A2阻害薬）を服用中であり併用禁忌。併用によりラメルテオンのAUCが約190倍、Cmaxが約70倍に急上昇し、過度の睡眠鎮静・意識障害を起こすリスクがある。 |
| 2 | フルニトラゼパム （ベンゾジアゼピン系） | × ベンゾジアゼピン系はせん妄の誘発・悪化リスクが高い。特に高齢者では筋弛緩作用による転倒・骨折、翌日への持ち越し効果も問題となる。 |
| 3 ★ | レンボレキサント （オレキシン受容体拮抗薬） | ◯ オレキシン受容体拮抗薬は覚醒維持機構を抑制して自然に近い睡眠を誘導する。せん妄リスクが低く、高齢者にも使いやすい。CYP3A4で代謝されるがフルボキサミンとの相互作用は臨床上問題になりにくい（CYP1A2との関連なし）。 |
| 4 | ゾルピデム酒石酸塩 （非ベンゾジアゼピン系） | × 非ベンゾジアゼピン系（Z薬）だが、GABAA受容体に作用しせん妄リスクを高める可能性がある。高齢者への使用は慎重を要し、Beers criteriaでも高齢者要注意薬に挙げられている。 |
| 5 | クエチアピンフマル酸塩 （非定型抗精神病薬） | × クエチアピンは著しい血糖上昇や糖尿病性ケトアシドーシスを誘発する恐れがあるため、糖尿病患者には禁忌。本症例は他院でシタグリプチンリン酸塩（DPP-4阻害薬）が処方されており糖尿病の既往があるため選択できない。なお抗精神病薬はせん妄の治療薬であり、睡眠導入薬としての適応もない。 |
・選択肢1（ラメルテオン）：せん妄リスクが低い点では正しいが、フルボキサミン（CYP1A2阻害）との併用禁忌を見落としやすい。処方内容を必ず確認する。
・選択肢5（クエチアピン）：シタグリプチン服用中＝糖尿病患者への非定型抗精神病薬は禁忌。複数の情報を組み合わせる問題。
せん妄の準備因子・直接因子・誘発因子：せん妄は単一の原因ではなく複数の因子が重なって発症します。準備因子（高齢、認知症、精神疾患既往）＋直接因子（手術、疼痛、低酸素）＋誘発因子（睡眠障害、ベンゾジアゼピン使用、環境変化）が揃うと発症リスクが急上昇します。本症例はすでに準備因子を複数持っており、術前からのリスク管理が重要です。
ラメルテオン×フルボキサミンの併用禁忌：ラメルテオンはCYP1A2・CYP2C9で代謝されます。フルボキサミンは強力なCYP1A2阻害薬であるため、併用するとラメルテオンのAUCが約100倍に増大するとの報告があります。これは見落としやすい薬物相互作用の代表例です。
オレキシン受容体拮抗薬とフルボキサミンの相互作用：レンボレキサント（デエビゴ®）の主代謝酵素はCYP3A4です。フルボキサミンはCYP1A2・CYP2C19を強力に阻害しますが、CYP3A4への阻害作用は軽微なため、ラメルテオン（併用禁忌）とは異なり併用注意（減量を考慮）の範囲に留まります。よって本症例において最も安全に提案できる睡眠導入剤となります。依存性・筋弛緩作用もほぼなく、高齢者・せん妄ハイリスク患者に適しています。
