57歳女性。身長161 cm、体重60 kg、体表面積1.562 m²。アルコール過敏症あり。HER2陽性の再発乳がんと診断され、多発骨転移及びリンパ節転移を認めたため、外来で抗HER2療法を含む化学療法（トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドセタキセル）が以下のレジメンで開始されることとなった。併せて処方１も開始されることになった。この患者に対するレジメン及び処方についてカンファレンスが開かれた。
【問264】カンファレンスでの薬剤師の説明内容
レジメン：トラスツズマブ8 mg/kg（初回）／ペルツズマブ840 mg/body固定／ドセタキセル75 mg/m²（注：エタノール無添加製剤）3週毎 Day 1
処方１：デノスマブ（ランマーク®）120 mg 皮下注射（骨転移治療）
患者特記：アルコール過敏症あり・体表面積1.562 m² → ドセタキセル実投与量：117.2 mg
| 選択肢 | 説明内容 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 | 2コース目以降トラスツズマブを増量 | × トラスツズマブの投与量は初回8 mg/kg→2コース目以降は6 mg/kgに減量される（維持量）。「増量する」は誤り。初回負荷用量と維持量の違いを正確に把握することが薬剤師の役割。 |
| 2 ★ | デノスマブ→しびれが増す可能性 | ◯ デノスマブ（ランマーク®）の重要な副作用として低カルシウム血症がある。低Ca血症の症状はしびれ・筋肉のけいれん・テタニーであり、骨転移患者（本症例）では特にリスクが高い。ドセタキセルによる末梢神経障害（手足のしびれ）が既にある可能性も考慮すると、「しびれが増す可能性」として説明することは適切。 |
| 3 ★ | 壊死起因性抗がん薬→血管外漏出時は局所処置 | ◯ ドセタキセルは壊死起因性（vesicant）抗がん薬に分類される。血管外漏出が生じた場合、組織壊死を引き起こすため、直ちに投与を中止し局所の冷却・ステロイド投与等の処置が必要。投与ラインの管理と漏出時の対応手順の周知はカンファレンスで共有すべき重要事項。 |
| 4 | 1コース目のペルツズマブ投与時間は短縮可能 | × ペルツズマブの投与時間は初回（1コース目）60分が必須であり、短縮できない。2コース目以降は忍容性が確認された場合に30分への短縮が可能。「1コース目から短縮できる」は誤り。 |
| 5 | このドセタキセル製剤は禁忌→他剤に変更 | × 本症例はアルコール過敏症があるが、レジメン欄に「ドセタキセルはエタノール無添加の製剤を使用」と明記されている。エタノール無添加製剤（ドセタキセル「サノフィ」等のエタノールフリー製剤）を使用することでアルコール過敏症患者でも投与可能。変更は不要。 |
・選択肢1：「2コース目以降は増量」は完全に逆。トラスツズマブは初回8 mg/kg（負荷）→維持6 mg/kgに減量。
・選択肢4：投与時間短縮は「2コース目以降」かつ「忍容性確認後」の条件付き。1コース目から短縮はできない。
・選択肢5：アルコール過敏症＝ドセタキセル禁忌と短絡的に判断するひっかけ。問題文に「エタノール無添加製剤を使用」と明記されており、回避策が既に講じられている。
【問265】使用される薬物の作用機序と副作用の関連
本症例の薬物：トラスツズマブ（抗HER2抗体）・ペルツズマブ（抗HER2抗体）・ドセタキセル（タキサン系）・デノスマブ（抗RANKL抗体）
→「副作用の発現にも関連している」作用機序＝薬効機序そのものが副作用を引き起こすもの
| 選択肢 | 機序 | 判定・解説 |
|---|---|---|
| 1 ★ | 微小管の脱重合阻害（神経細胞軸索輸送への影響） | ◯ ドセタキセル（タキサン系）の機序。βチューブリンに結合して微小管の脱重合を阻害→がん細胞の分裂停止（治療効果）。しかし神経細胞の軸索輸送にも微小管が必要なため、同じ機序で末梢神経障害（しびれ・痛み）が生じる。作用機序と副作用が直結している典型例。 |
| 2 | DNAトポイソメラーゼI阻害→アポトーシス誘導 | × イリノテカン・トポテカンの機序。本症例の処方には含まれない。 |
| 3 | CD20結合→B細胞機能低下 | × リツキシマブ（抗CD20抗体）の機序。HER2陽性乳がんのレジメンには含まれない。トラスツズマブはHER2（ErbB2）、ペルツズマブはHER2のドメインIIに結合する。 |
| 4 ★ | RANKL結合→破骨細胞分化阻害 | ◯ デノスマブ（ランマーク®）の機序。RANKLに結合してRANK（破骨細胞前駆体上）への結合を阻害→破骨細胞分化・活性化↓→骨吸収抑制（治療効果）。しかし骨リモデリング抑制により低カルシウム血症・顎骨壊死（ONJ）が生じる。骨吸収抑制そのものが副作用にも繋がる機序。 |
| 5 | VEGFR結合→血管新生阻害 | × ベバシズマブ（抗VEGF抗体）・ラムシルマブ（抗VEGFR2抗体）の機序。本症例のレジメンには含まれない。 |
・ドセタキセル：微小管脱重合阻害（治療）→ 神経細胞の軸索輸送障害（副作用：末梢神経障害）
・デノスマブ：RANKL阻害→骨吸収抑制（治療）→ 低Ca血症・顎骨壊死（副作用）
・トラスツズマブ：HER2阻害→がん増殖抑制（治療）→ 心毒性（副作用：左室機能低下）
・ペルツズマブ：HER2ドメインII阻害→HER2/HER3二量体化阻害→がん抑制（治療）→ 下痢・好中球減少（副作用）
・選択肢3：「B細胞・CD20」はリツキシマブの機序。トラスツズマブはHER2標的であり、CD20とは無関係。
・選択肢5：VEGFR阻害はベバシズマブ等の機序。本レジメンに血管新生阻害薬は含まれない。
トラスツズマブの負荷用量と維持用量の区別は外来化学療法室で毎サイクル確認する重要ポイントです。「初回8 mg/kg、2回目以降6 mg/kg」は間違いやすく、電子カルテのオーダー確認時に薬剤師が必ずチェックする箇所です。投与速度（初回90分、2回目以降忍容性確認後30分へ短縮可）もセットで覚えましょう。
アルコール過敏症とドセタキセル：従来のドセタキセル製剤はエタノールを溶剤として含んでいたため、アルコール過敏症患者に投与するとフラッシング・動悸・低血圧などが出ることがありました。現在はエタノール無添加製剤が複数上市されており、過敏症患者への対応が可能です。処方時に「エタノール無添加」の指定が明記されているかどうかの確認が薬剤師の重要な監査ポイントです。
デノスマブと口腔管理：デノスマブ（ランマーク®）は骨関連事象の予防に使いますが、顎骨壊死（ONJ）リスクがあるため、投与前に必ず歯科受診・口腔内チェックが必要です。抜歯・インプラント等の観血的処置前は休薬を検討し、口腔衛生管理を徹底するよう患者に説明します。本症例の患者への歯科紹介も薬剤師から提案できる重要な介入です。
