第110回
問264-265
実践問題｜実務(264)・薬理(265)
肺結核の標準治療（RFP・INH・PZA・EB）：副作用の服薬指導と結核菌に対する作用機序
問264-265（連問）共通問題文
問264-265 62歳女性。最近2週間ほど、咳嗽・喀痰があり、微熱も続いていた。市販薬を継続服用していたが改善せず、呼吸器内科を受診したところ、肺結核と診断された。処方は以下のとおりである。
（処方1）
リファンピシンカプセル150 mg
1回3カプセル（1日3カプセル）
1日1回 朝食前 30日分
（処方2）
イソニアジド錠100 mg
1回2錠（1日2錠）
ピラジナミド原末
1回1.5 g（1日1.5 g）
エタンブトール塩酸塩錠250 mg
1回3錠（1日3錠）
1日1回 朝食後 30日分
問264（実務）
この患者に説明する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
しっかりと服薬遵守すれば、今回処方された分の薬で治療が終了すること。
—
2
リファンピシンの服用により、尿や便が橙赤色等に着色する可能性があること。
—
3
イソニアジドの副作用として高尿酸血症があること。
—
4
ピラジナミドは、チーズなどのチラミンを多く含む食品との相互作用により、動悸が現れること。
—
5
エタンブトールの副作用として視力障害があること。
—
正解です！
正答：2, 5
不正解です
正答：2, 5
問265へ続く
問265（薬理）
処方1及び処方2のいずれかの薬物の結核菌に対する作用として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
DNA依存性RNAポリメラーゼを阻害して、RNA合成を抑制する。
—
2
ミコール酸の合成を阻害して、細胞壁合成を抑制する。
—
3
トポイソメラーゼIVとDNAジャイレースを阻害して、核酸合成を抑制する。
—
4
ATP合成酵素を阻害して、結核菌細胞内のATP量を低下させる。
—
5
リボソーム30Sサブユニットに作用して、タンパク質合成を阻害する。
—
正解です！
正答：1, 2
不正解です
正答：1, 2
解説を見る（問264）
▼
肺結核の標準治療は、リファンピシン（RFP）・イソニアジド（INH）・ピラジナミド（PZA）・エタンブトール（EB、又はストレプトマイシン）の4剤を2ヶ月間併用する強化療法の後、RFP・INHの2剤を4ヶ月間継続する維持療法へ移行する、合計6ヶ月程度の長期治療が基本です。薬剤ごとに特徴的な副作用があるため、それぞれを正しく紐づけて指導する必要があります。
| 薬剤 | 代表的な副作用・注意事項 |
| リファンピシン | 尿・便・汗・涙などの橙赤色着色、肝障害、多くの薬剤との相互作用（酵素誘導） |
| イソニアジド | 末梢神経障害（ビタミンB6欠乏）、肝障害、チラミン・ヒスチジン含有食品との相互作用 |
| ピラジナミド | 高尿酸血症・痛風、肝障害 |
| エタンブトール | 視神経障害（視力低下、色覚異常） |
選択肢2：リファンピシンは、尿・便・汗・涙などの体液を橙赤色等に着色させることがあり、コンタクトレンズの変色にもつながるため、あらかじめ患者に伝えておくべき代表的な注意事項です。
選択肢5：エタンブトールは視神経障害（視力低下、色覚異常）を来すことがある薬剤であり、定期的な眼科的検査と、視覚異常を感じた場合の速やかな受診・服薬中止の相談が重要です。
引っかけポイント：
選択肢1：肺結核の治療は通常、初期強化療法（4剤・2ヶ月）の後、維持療法（2剤・4ヶ月程度）へと続く長期の治療であり、今回処方された30日分の薬だけで治療が終了するわけではありません。
選択肢3：高尿酸血症はイソニアジドではなく、ピラジナミドの代表的な副作用です。薬剤の取り違えに注意が必要です。
選択肢4：チラミン・ヒスチジンを多く含む食品との相互作用（顔面紅潮・動悸等）は、ピラジナミドではなくイソニアジドの注意事項です（イソニアジドがこれらの物質の代謝を阻害するために起こります）。
選択肢1：肺結核の治療は通常、初期強化療法（4剤・2ヶ月）の後、維持療法（2剤・4ヶ月程度）へと続く長期の治療であり、今回処方された30日分の薬だけで治療が終了するわけではありません。
選択肢3：高尿酸血症はイソニアジドではなく、ピラジナミドの代表的な副作用です。薬剤の取り違えに注意が必要です。
選択肢4：チラミン・ヒスチジンを多く含む食品との相互作用（顔面紅潮・動悸等）は、ピラジナミドではなくイソニアジドの注意事項です（イソニアジドがこれらの物質の代謝を阻害するために起こります）。
あおい先生の臨床メモ
結核治療薬は「どの薬にどの副作用が対応するか」を正確に一対一で覚えておくことがとても大切です。特にイソニアジドとピラジナミドの副作用（食事相互作用と高尿酸血症）は入れ替えて出題されやすいので、セットで整理しておきましょう。
解説を見る（問265）
▼
処方1・処方2に含まれる4剤（RFP・INH・PZA・EB）のうち、選択肢に対応する明確な作用機序を持つのはリファンピシンとイソニアジドです。
選択肢1：リファンピシンは、結核菌のDNA依存性RNAポリメラーゼに結合してこれを阻害し、mRNA合成を抑制することで抗菌作用を発揮します。
選択肢2：イソニアジドは、結核菌の細胞壁を構成する重要な脂質成分であるミコール酸の合成を阻害することで、細胞壁合成を抑制し、抗菌作用を発揮します。
引っかけポイント：
選択肢3：トポイソメラーゼIVとDNAジャイレースの阻害は、ニューキノロン系抗菌薬（レボフロキサシン等、結核治療にも用いられることがある薬剤）の機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
選択肢4：ATP合成酵素の阻害は、多剤耐性結核などに用いられる比較的新しい抗結核薬ベダキリンの機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
選択肢5：リボソーム30Sサブユニットへの作用は、アミノグリコシド系のストレプトマイシン（結核治療の選択肢の一つ）の機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
選択肢3：トポイソメラーゼIVとDNAジャイレースの阻害は、ニューキノロン系抗菌薬（レボフロキサシン等、結核治療にも用いられることがある薬剤）の機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
選択肢4：ATP合成酵素の阻害は、多剤耐性結核などに用いられる比較的新しい抗結核薬ベダキリンの機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
選択肢5：リボソーム30Sサブユニットへの作用は、アミノグリコシド系のストレプトマイシン（結核治療の選択肢の一つ）の機序であり、本症例の処方1・2には含まれていません。
あおい先生の臨床メモ
抗結核薬は種類が多いので、「今回の処方に実際に含まれている薬」と「結核治療で使われることのある別の薬（ニューキノロン・ベダキリン・ストレプトマイシン等）」の機序をしっかり区別できるかがポイントです。選択肢の中に「もっともらしいけど今回の処方薬ではない機序」が紛れ込んでいることが多いので、まず処方内容を確認してから選ぶ癖をつけましょう。
