第110回
問341
実践問題｜実務
双極性障害の薬物治療：SOAP形式での薬歴記載の考え方
問341 問題文
27歳女性。身長159 cm、体重50 kg。この患者の母親が、処方箋を持って薬局を訪れた。この患者は、2年前から、双極性障害と診断され、処方1の薬剤による治療を継続中である。お薬手帳及び薬剤服用歴を確認したところ、今回から処方2の薬剤が追加されている。患者の母親と面談したところ、「最近、娘は夜眠らずに活動する日もあり、早口で話すことも多くなった。」とのことであった。
（臨床所見及び検査値）
血圧 118/76 mmHg、AST 16 IU/L、ALT 12 IU/L、HDL-C 83 mg/dL、LDL-C 112 mg/dL、TG（トリグリセリド） 104 mg/dL、空腹時血糖 106 mg/dL、HbA1c 5.2%、血清クレアチニン 0.74 mg/dL、血中リチウム濃度 0.8 mEq/L、口渇（－）
血圧 118/76 mmHg、AST 16 IU/L、ALT 12 IU/L、HDL-C 83 mg/dL、LDL-C 112 mg/dL、TG（トリグリセリド） 104 mg/dL、空腹時血糖 106 mg/dL、HbA1c 5.2%、血清クレアチニン 0.74 mg/dL、血中リチウム濃度 0.8 mEq/L、口渇（－）
処方1
炭酸リチウム錠200 mg
1回1錠（1日3錠）
1日3回 朝昼夕食後 7日分
処方2
オランザピン錠10 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 夕食後 7日分
薬剤師がこの患者の母親へ指導した内容についてSOAP形式で薬剤服用歴管理記録簿に記載した。(S)、(O)、(A)、(P) の項目と対応する記載内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
S：過量投与による中毒を予防するために、継続して血中リチウム濃度の数値や変化を確認すること。
—
2
O：「最近、娘は夜眠らずに活動する日もあり、早口で話すことも多くなった。」との患者の母親から聞きとった情報。
—
3
O：次回来局時に、血糖値上昇や体重増加などの副作用発現の有無を確認すること。
—
4
A：臨床所見及び検査値の結果を確認し、処方2の薬剤の服用開始が可能であると判断したこと。
—
5
P：処方2の薬剤により体重増加のおそれがあるため、娘に食事等注意し適度な運動を心掛けるように伝えてもらうこと。
—
正解です！
正答：4, 5
不正解です
正答：4, 5
解説を見る（問341）
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SOAP形式は、薬剤服用歴管理記録簿の記載において広く用いられる枠組みです。S（Subjective：主観的情報）は患者本人や家族が話した内容・訴え、O（Objective：客観的情報）はバイタルサインや検査値など客観的に得られたデータ、A（Assessment：評価）は薬剤師がSとOの情報を踏まえて行った臨床的な判断、P（Plan：計画）は今後の指導内容や対応方針を指します。本問では、記載内容そのものの適切性ではなく、その内容がS・O・A・Pのどの項目に「正しく分類されているか」が問われています。
選択肢4（正解）：臨床所見・検査値（Oの情報）を踏まえて、処方2（オランザピン）の服用開始が可能かどうかを判断した内容であり、これはまさに薬剤師の臨床的評価＝Aに該当します。分類として適切です。
選択肢5（正解）：処方2の薬剤（オランザピンは代謝異常＝血糖値上昇や体重増加の副作用が知られる）を踏まえて、食事や運動に関する指導を今後行ってもらうよう依頼する内容であり、これは今後の対応方針＝Pに該当します。分類として適切です。
引っかけポイント：
選択肢1：内容自体は「継続して血中リチウム濃度を確認すること」という今後の対応方針であり、これはSではなくPに分類すべき内容です。指導・確認事項はPに書くという原則を思い出しましょう。
選択肢2：患者の母親から聞き取った発言（「夜眠らずに活動する」「早口になった」）は、家族から聴取した主観的な訴え・情報であるため、OではなくSに分類すべき内容です。検査値やバイタルなど客観的に測定されたデータのみがOに入ります。
選択肢3：「次回来局時に副作用の有無を確認すること」は、これから行う予定の対応・計画であり、OではなくPに分類すべき内容です。すでに得られたデータではなく、今後の確認予定はPです。
選択肢1：内容自体は「継続して血中リチウム濃度を確認すること」という今後の対応方針であり、これはSではなくPに分類すべき内容です。指導・確認事項はPに書くという原則を思い出しましょう。
選択肢2：患者の母親から聞き取った発言（「夜眠らずに活動する」「早口になった」）は、家族から聴取した主観的な訴え・情報であるため、OではなくSに分類すべき内容です。検査値やバイタルなど客観的に測定されたデータのみがOに入ります。
選択肢3：「次回来局時に副作用の有無を確認すること」は、これから行う予定の対応・計画であり、OではなくPに分類すべき内容です。すでに得られたデータではなく、今後の確認予定はPです。
あおい先生の臨床メモ
SOAP分類問題のコツは「誰が話したか・何のデータか・誰の判断か・これから何をするか」で機械的に振り分けることです。家族や患者の発言はすべてS、検査値やバイタルなど測定された事実はO、薬剤師の判断・評価はA、今後の指導や確認事項はPと覚えておくと迷いません。本症例は、炭酸リチウムにオランザピンを併用する双極性障害の躁状態悪化への対応で、オランザピンの代謝系副作用（体重増加・高血糖）のモニタリングも合わせて押さえておきましょう。
