第110回
問250-251
実践問題｜薬理(250)・実務(251)
難治性潰瘍性大腸炎に対する新規薬剤の選択と服薬指導：IL-12/23阻害薬・JAK阻害薬の作用機序
問250-251（連問）共通問題文
問250-251 29歳女性。5年前に潰瘍性大腸炎と診断され、メサラジン、副腎皮質ステロイド薬、タクロリムス、アザチオプリン、アダリムマブを使用してきたが、これまでの治療薬では寛解の維持が困難であった。医師はこれまでとは異なる作用機序の薬剤を新たに開始することを検討している。
問250（薬理）
新たに開始する候補薬剤の作用機序として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
IL-12及びIL-23のp40サブユニットに特異的に結合して、ヘルパーT細胞の活性化を抑制する。
—
2
TNF-αに特異的に結合して、TNF-αの作用を抑制する。
—
3
カルシニューリンを阻害して、IL-2の産生を抑制する。
—
4
プリン塩基の合成を阻害して、リンパ球の増殖を抑制する。
—
5
ヤヌスキナーゼ（JAK）を阻害して、リンパ球の活性化を抑制する。
—
正解です！
正答：1, 5
不正解です
正答：1, 5
問251へ続く
問251（実務）
患者は内服薬による治療を希望し、新たに内服薬を開始することになった。医師より、開始する薬剤に関する留意点について、患者への説明を依頼された。説明する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
1
寛解が得られた後、寛解維持期においては隔日投与となること。
—
2
腎機能障害が現れやすいこと。
—
3
脂質検査値の異常が現れる可能性があること。
—
4
眠気が起こりやすいこと。
—
5
感染症を起こしやすいこと。
—
正解です！
正答：3, 5
不正解です
正答：3, 5
解説を見る（問250）
▼
本症例では、メサラジン、副腎皮質ステロイド薬、タクロリムス、アザチオプリン、アダリムマブと、既に複数の作用機序の薬剤が使用されています。問われているのは「これまでと異なる作用機序」の候補薬剤であるため、まず既存治療薬の作用機序を整理し、それに該当しない選択肢を選ぶことがポイントです。
| 既存治療薬 | 作用機序 |
| タクロリムス | カルシニューリン阻害によりIL-2の産生を抑制（選択肢3に該当） |
| アザチオプリン | プリン塩基の合成阻害によりリンパ球の増殖を抑制（選択肢4に該当） |
| アダリムマブ | TNF-αに特異的に結合し、その作用を抑制（選択肢2に該当） |
選択肢1：IL-12及びIL-23に共通するp40サブユニットに特異的に結合する薬剤（ウステキヌマブ等）は、ヘルパーT細胞（Th1・Th17）の活性化を阻害する、既存治療薬とは異なる作用機序を持つ生物学的製剤です。
選択肢5：JAK阻害薬は、サイトカイン受容体の下流で働くヤヌスキナーゼ（JAK）を阻害することで、複数のサイトカインシグナルを介したリンパ球の活性化を抑制する、既存治療薬とは異なる新しい作用機序の薬剤です。経口投与が可能である点も特徴です。
引っかけポイント：
選択肢2：TNF-α阻害はアダリムマブ（既に使用中）と同じ作用機序であり、「新たに開始する異なる作用機序の薬剤」には該当しません。
選択肢3：カルシニューリン阻害はタクロリムス（既に使用中）と同じ作用機序であり、該当しません。
選択肢4：プリン塩基合成阻害はアザチオプリン（既に使用中）と同じ作用機序であり、該当しません。
選択肢2：TNF-α阻害はアダリムマブ（既に使用中）と同じ作用機序であり、「新たに開始する異なる作用機序の薬剤」には該当しません。
選択肢3：カルシニューリン阻害はタクロリムス（既に使用中）と同じ作用機序であり、該当しません。
選択肢4：プリン塩基合成阻害はアザチオプリン（既に使用中）と同じ作用機序であり、該当しません。
あおい先生の臨床メモ
この問題は「作用機序を丸暗記しているか」だけでなく、「既往治療歴と照らし合わせて、本当に新規性のある選択肢を選べるか」を問うタイプの問題です。単語だけで覚えるのではなく、患者さんの治療歴と紐づけて整理する習慣をつけておくと、こうした応用問題にも対応しやすくなりますよ。
解説を見る（問251）
▼
問250で挙げた2つの新規候補薬剤（IL-12/23阻害薬：注射剤、JAK阻害薬：経口薬）のうち、患者は「内服薬による治療」を希望しているため、新たに開始するのはJAK阻害薬であると判断できます。JAK阻害薬は、経口投与が可能な低分子化合物である点が生物学的製剤と大きく異なる特徴です。
選択肢3：JAK阻害薬は、LDLコレステロールをはじめとする脂質検査値の上昇が報告されており、投与中は定期的な脂質検査値のモニタリングが必要です。あらかじめ患者に説明しておくべき内容です。
選択肢5：JAK阻害薬は免疫抑制作用を有するため、感染症（帯状疱疹を含む）のリスクが高まることが知られています。易感染性についての説明と、感染徴候（発熱等）出現時の速やかな受診指導が重要です。
引っかけポイント：
選択肢1：「寛解維持期の隔日投与」は副腎皮質ステロイド薬の減量・維持療法でよくみられる考え方であり、JAK阻害薬の用法として一般的なものではありません。
選択肢2：腎機能障害は、カルシニューリン阻害薬であるタクロリムスやシクロスポリンでよく問われる副作用であり、JAK阻害薬の代表的な副作用ではありません。
選択肢4：眠気は、JAK阻害薬の代表的な副作用として位置づけられていません。
選択肢1：「寛解維持期の隔日投与」は副腎皮質ステロイド薬の減量・維持療法でよくみられる考え方であり、JAK阻害薬の用法として一般的なものではありません。
選択肢2：腎機能障害は、カルシニューリン阻害薬であるタクロリムスやシクロスポリンでよく問われる副作用であり、JAK阻害薬の代表的な副作用ではありません。
選択肢4：眠気は、JAK阻害薬の代表的な副作用として位置づけられていません。
あおい先生の臨床メモ
JAK阻害薬は「経口で使える生物学的製剤に近い薬」というイメージを持つとわかりやすいです。効果が高い分、免疫抑制に伴う感染症リスクや脂質異常など、モニタリングすべき項目も多いので、服薬指導では定期検査の重要性をしっかり伝えたいですね。
