第110回
問331
実践問題｜実務
心原性脳梗塞の急性期治療：医師と共有すべき薬物治療方針
問331 問題文
68歳男性。身長174 cm、体重93 kg。既往歴として高血圧、脂質異常症、心房細動。薬物アレルギー歴無し。12時頃、ゴルフ中に突然倒れた。救急隊到着時、本人から発語は見られていたが、次第に会話が困難になった。救急搬送時（14時）、頭部MRIで左中大動脈領域に梗塞巣を認め、各種所見から心原性脳梗塞と診断された。また大動脈解離、急性膵炎は否定され、その他、心弁膜症、臓器出血の合併は認められなかった。
（搬送時の検査値）
血圧 162/102 mmHg、血糖 130 mg/dL、LDL-C 110 mg/dL、HDL-C 60 mg/dL、TG（トリグリセリド） 130 mg/dL、eGFR 75 mL/min/1.73 m2、PT-INR 0.97、AST 18 IU/L、ALT 19 IU/L、APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間） 26秒（基準値：25〜32秒）、血小板 25×104/μL
血圧 162/102 mmHg、血糖 130 mg/dL、LDL-C 110 mg/dL、HDL-C 60 mg/dL、TG（トリグリセリド） 130 mg/dL、eGFR 75 mL/min/1.73 m2、PT-INR 0.97、AST 18 IU/L、ALT 19 IU/L、APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間） 26秒（基準値：25〜32秒）、血小板 25×104/μL
救急担当薬剤師が今後の治療について医師との共有事項として適切なのはどれか。2つ選べ。
※本問は第110回薬剤師国家試験において正解となる選択肢が複数存在したため、厚生労働省の発表によりいずれか2つを選択していれば正解（採点対象）とされました。このページでは公式に認められた3つの選択肢（1・2・5）のうち、いずれか2つを選んだ場合を正解として判定します。
1
ヘパリンナトリウムの静脈内投与による急性期治療
—
2
予後改善効果を目的とした急性期におけるエダラボン投与
—
3
脳浮腫が出現した場合のトルバプタン投与
—
4
発症早期における新たな血栓防止のための抗血小板療法の開始
—
5
急性期におけるDOAC（直接阻害型経口抗凝固薬）の使用
—
正解です！
公式正答：1・2・5のうちいずれか2つ
不正解です
公式正答：1・2・5のうちいずれか2つ
解説を見る（問331）
▼
本症例は、心房細動の既往を持つ68歳男性が、心原性の脳塞栓（心原性脳梗塞）を発症したケースです。心原性脳梗塞は、心内血栓が脳血管を閉塞することで生じるため、急性期からの抗凝固療法・脳保護療法が治療の中心となります。本問は複数の選択肢が医学的に妥当と判断されたため、厚生労働省より「1・2・5のうちいずれか2つを選択していれば正解」とする採点特例が公表されました。
選択肢1：ヘパリンナトリウムの静脈内投与は、心原性脳梗塞急性期における抗凝固療法の選択肢の一つであり、経口摂取が困難な急性期に医師と共有すべき治療方針として妥当です。
選択肢2：エダラボンはフリーラジカル消去薬（脳保護薬）で、発症後できるだけ早期（24時間以内）に投与を開始することで、脳梗塞急性期における機能予後の改善が期待されます。脳梗塞病型を問わず広く用いられる標準的な急性期治療であり、医師との共有事項として適切です。
選択肢5：心原性脳梗塞の再発予防には抗凝固療法が中心となり、DOACは出血リスクや管理の簡便さから広く使用されています。梗塞巣の大きさ等を踏まえたうえで、急性期からのDOAC導入を検討・共有することも妥当な治療方針の一つとされています。
引っかけポイント：
選択肢3：脳浮腫に対する薬物治療は、グリセオールやD-マンニトールなどの浸透圧利尿薬が標準治療です。トルバプタンはバソプレシンV2受容体拮抗薬であり、心不全やSIADHにおける体液貯留に用いる薬剤で、脳浮腫の治療薬としては用いられません。
選択肢4：本症例は心房細動による心原性脳梗塞であり、血栓の主体は心内で形成されるフィブリン血栓です。この病型の再発予防には抗凝固療法が第一選択であり、動脈硬化性血栓（アテローム血栓）に対して用いる抗血小板療法は、心原性脳梗塞の標準治療としては適切ではありません。
選択肢3：脳浮腫に対する薬物治療は、グリセオールやD-マンニトールなどの浸透圧利尿薬が標準治療です。トルバプタンはバソプレシンV2受容体拮抗薬であり、心不全やSIADHにおける体液貯留に用いる薬剤で、脳浮腫の治療薬としては用いられません。
選択肢4：本症例は心房細動による心原性脳梗塞であり、血栓の主体は心内で形成されるフィブリン血栓です。この病型の再発予防には抗凝固療法が第一選択であり、動脈硬化性血栓（アテローム血栓）に対して用いる抗血小板療法は、心原性脳梗塞の標準治療としては適切ではありません。
あおい先生の臨床メモ
脳梗塞の病型によって使い分ける薬剤が変わるのがポイントです。「心原性（心房細動由来）→抗凝固療法（ヘパリン・DOAC）」「アテローム血栓性・ラクナ梗塞→抗血小板療法」という対応関係と、「エダラボン＝病型を問わず使う脳保護薬」「脳浮腫＝浸透圧利尿薬（グリセオール等）でトルバプタンではない」という2点を押さえておくと、この問題のような複数正解パターンにも対応しやすくなりますよ。
