第110回
問335
実践問題｜実務
アジソン病：ヒドロコルチゾンで改善不十分な低血圧・低Na血症への追加薬
問335 問題文
63歳男性。数日前より全身倦怠感があり、血圧低下、体重減少が出現したため近医を受診し、大学病院を紹介された。外観上皮膚の色素沈着が認められた。検査の結果、コルチゾールの低値及びACTHの高値が認められ、アジソン病の確定診断を受け、以下の処方が開始となった。
（入院時検査値）
身長165 cm、体重53 kg、血圧99/59 mmHg、Na 134 mEq/L、K 5.3 mEq/L、空腹時血糖75 mg/dL、コルチゾール1.0 μg/dL、ACTH 1,796 pg/mL
身長165 cm、体重53 kg、血圧99/59 mmHg、Na 134 mEq/L、K 5.3 mEq/L、空腹時血糖75 mg/dL、コルチゾール1.0 μg/dL、ACTH 1,796 pg/mL
（処方）
ヒドロコルチゾン錠 10 mg
朝1.5錠 昼0.5錠（1日2錠）
1日2回 朝昼食後 7日分
しかし、投薬開始後、低血圧及び低Na血症の改善が不十分であり、処方に追加する治療薬の検討が必要となった。
この患者に追加する最も適切な治療薬はどれか。1つ選べ。
1
デキサメタゾン
—
2
ベタメタゾン
—
3
フルドロコルチゾン
—
4
スピロノラクトン
—
5
エプレレノン
—
正解です！
正答：3
不正解です
正答：3
解説を見る（問335）
▼
アジソン病（原発性副腎皮質機能低下症）は、副腎皮質の破壊により糖質コルチコイド（コルチゾール）と鉱質コルチコイド（アルドステロン）の両方が欠乏する疾患です。鉱質コルチコイドの欠乏は、腎臓でのNa再吸収・K排泄の低下を招き、低Na血症・高K血症・循環血漿量低下による低血圧を来します。治療の基本はヒドロコルチゾンによる糖質コルチコイド補充ですが、ヒドロコルチゾンの鉱質コルチコイド作用は弱いため、低血圧や低Na血症の改善が不十分な場合は、鉱質コルチコイド作用の強い薬剤を追加する必要があります。
選択肢3（正解）：フルドロコルチゾンは合成鉱質コルチコイドであり、強力なNa再吸収促進・K排泄促進作用を持ちます。アジソン病における鉱質コルチコイド補充療法の第一選択薬であり、ヒドロコルチゾンだけでは改善しない低血圧・低Na血症の是正に最も適した追加薬です。
引っかけポイント：
選択肢1：デキサメタゾンは糖質コルチコイド作用が非常に強い合成副腎皮質ステロイドですが、鉱質コルチコイド作用はほとんどないため、低血圧・低Na血症の改善には寄与しません。
選択肢2：ベタメタゾンもデキサメタゾンと同様に糖質コルチコイド作用主体の合成ステロイドであり、鉱質コルチコイド作用はほとんどなく、本症例の病態改善には適しません。
選択肢4：スピロノラクトンはアルドステロン（鉱質コルチコイド）の作用に拮抗するミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であり、Na排泄・K貯留を促進します。アジソン病で不足している鉱質コルチコイド作用にさらに拮抗することになり、低血圧・低Na血症・高K血症をむしろ悪化させるため禁忌に近い選択です。
選択肢5：エプレレノンもスピロノラクトンと同じミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であり、鉱質コルチコイド作用を阻害する方向に働くため、本症例の病態とは逆方向の作用となり不適切です。
選択肢1：デキサメタゾンは糖質コルチコイド作用が非常に強い合成副腎皮質ステロイドですが、鉱質コルチコイド作用はほとんどないため、低血圧・低Na血症の改善には寄与しません。
選択肢2：ベタメタゾンもデキサメタゾンと同様に糖質コルチコイド作用主体の合成ステロイドであり、鉱質コルチコイド作用はほとんどなく、本症例の病態改善には適しません。
選択肢4：スピロノラクトンはアルドステロン（鉱質コルチコイド）の作用に拮抗するミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であり、Na排泄・K貯留を促進します。アジソン病で不足している鉱質コルチコイド作用にさらに拮抗することになり、低血圧・低Na血症・高K血症をむしろ悪化させるため禁忌に近い選択です。
選択肢5：エプレレノンもスピロノラクトンと同じミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であり、鉱質コルチコイド作用を阻害する方向に働くため、本症例の病態とは逆方向の作用となり不適切です。
あおい先生の臨床メモ
副腎皮質ステロイドは「糖質コルチコイド作用」と「鉱質コルチコイド作用」の強さがそれぞれ違う、という点がこの問題の核心です。デキサメタゾン・ベタメタゾンは糖質コルチコイド作用オンリーに近く、鉱質コルチコイド作用が欲しいときはフルドロコルチゾンを選ぶ、と整理しておきましょう。逆にスピロノラクトン・エプレレノンは「アルドステロンを弱める薬」なので、アジソン病のようにアルドステロンが足りない病態には方向が真逆になる、というひっかけにも注意です。
