第110回
問162-163
病態・薬物治療（162）・薬理（163）
2型糖尿病の合併症と治療薬
問162-163（連問）共通問題文
問162-163 50歳男性。営業職で飲酒の機会が多く、5年間で体重は8 kg増加した。健診にて4年前より高血糖を指摘されていたが、放置していた。最近、口渇と頻尿を認めるようになったため病院を受診し検査を受けた結果、2型糖尿病と診断された。服薬歴なし。喫煙20本／日。運動習慣はない。
問162（病態・薬物治療）
この患者の身体所見及び検査値は以下のとおりである。
身長175 cm、体重80 kg、血圧146/94 mmHg、脈拍62拍/分、下腿に浮腫はない。
尿検査：糖（3+）、尿タンパク（±）、潜血（－）、ケトン体（－）、尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCr
血液検査：空腹時血糖182 mg/dL、HbA1c 8.4%、LDL-C 162 mg/dL、TG（トリグリセリド）230 mg/dL、HDL-C 38 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、血清クレアチニン0.8 mg/dL、BUN 12 mg/dL、eGFR 81 mL/min/1.73 m2、Na 142 mEq/L、Cl 102 mEq/L、K 4.2 mEq/L
眼底検査：異常なし
本患者において2型糖尿病に合併しているのはどれか。2つ選べ。
身長175 cm、体重80 kg、血圧146/94 mmHg、脈拍62拍/分、下腿に浮腫はない。
尿検査：糖（3+）、尿タンパク（±）、潜血（－）、ケトン体（－）、尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCr
血液検査：空腹時血糖182 mg/dL、HbA1c 8.4%、LDL-C 162 mg/dL、TG（トリグリセリド）230 mg/dL、HDL-C 38 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、血清クレアチニン0.8 mg/dL、BUN 12 mg/dL、eGFR 81 mL/min/1.73 m2、Na 142 mEq/L、Cl 102 mEq/L、K 4.2 mEq/L
眼底検査：異常なし
本患者において2型糖尿病に合併しているのはどれか。2つ選べ。
1
糖尿病性腎症
—
2
単純網膜症
—
3
病型分類Ⅰ型の脂質異常症
—
4
高尿酸血症
—
5
肥満症
—
正解です！
解説で検査値の読み取り方を確認しましょう。
不正解です。正解は 1、5 です。
解説で検査値の読み取り方を確認しましょう。
問163
問163（薬理）
糖尿病治療薬に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
グリクラジドは、ATP感受性K+チャネルを開口して、膵臓ランゲルハンス島β細胞からのインスリン分泌を促進する。
—
2
ピオグリタゾンは、ペルオキシソーム増殖剤応答性受容体α（PPARα）を刺激して、アディポネクチンの分泌を低下させる。
—
3
ボグリボースは、小腸上皮細胞に存在するα-グルコシダーゼを阻害して、単糖類の生成を抑制する。
—
4
ルセオグリフロジンは、ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT2）を阻害して、近位尿細管におけるグルコースの再吸収を抑制する。
—
5
イメグリミンは、インクレチンの分解を抑制して、膵臓ランゲルハンス島α細胞からのグルカゴン分泌を促進する。
—
正解です！
解説で各糖尿病治療薬の作用機序を確認しましょう。
不正解です。正解は 3、4 です。
解説で各糖尿病治療薬の作用機序を確認しましょう。
問162の解説を見る▼
本症例は、放置された高血糖に加え、肥満・脂質異常・高血圧の合併がみられる典型的な2型糖尿病患者です。各検査値が示す病態を正確に読み取り、選択肢と照合することがポイントです。
検査値の読み取りポイント
・尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCr：基準値30 mg/gCr未満に対し明らかな上昇を認め、微量アルブミン尿（早期腎症期）に該当し、糖尿病性腎症の合併を示唆する
・眼底検査：異常なし：網膜症（単純網膜症を含む）は否定される所見である
・LDL-C 162、TG 230、HDL-C 38：LDL高値・TG高値・HDL低値という組み合わせは、メタボリックシンドロームに伴う一般的な脂質異常症のパターンであり、Ⅰ型（LPL欠損等による著明な高カイロミクロン血症、TG著増）の所見とは異なる
・尿酸5.8 mg/dL：基準値（男性で概ね7.0 mg/dL程度まで）の範囲内であり、高尿酸血症とは判定されない
・BMI＝80÷1.752≒26.1：日本肥満学会の基準でBMI 25以上は「肥満」と判定され、糖尿病・脂質異常症・高血圧を合併していることから治療対象となる「肥満症」に該当する
・尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCr：基準値30 mg/gCr未満に対し明らかな上昇を認め、微量アルブミン尿（早期腎症期）に該当し、糖尿病性腎症の合併を示唆する
・眼底検査：異常なし：網膜症（単純網膜症を含む）は否定される所見である
・LDL-C 162、TG 230、HDL-C 38：LDL高値・TG高値・HDL低値という組み合わせは、メタボリックシンドロームに伴う一般的な脂質異常症のパターンであり、Ⅰ型（LPL欠損等による著明な高カイロミクロン血症、TG著増）の所見とは異なる
・尿酸5.8 mg/dL：基準値（男性で概ね7.0 mg/dL程度まで）の範囲内であり、高尿酸血症とは判定されない
・BMI＝80÷1.752≒26.1：日本肥満学会の基準でBMI 25以上は「肥満」と判定され、糖尿病・脂質異常症・高血圧を合併していることから治療対象となる「肥満症」に該当する
各選択肢の解説
◯ 1 尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCrは微量アルブミン尿に該当し、糖尿病性腎症（早期腎症期）を合併していると判断できる
× 2 眼底検査で異常を認めておらず、単純網膜症の合併は否定的である
× 3 本症例の脂質異常パターン（LDL高値・TG中等度高値・HDL低値）はⅠ型ではなく、メタボリックシンドロームに伴う一般的な脂質異常症の所見である
× 4 尿酸値5.8 mg/dLは基準範囲内であり、高尿酸血症は認められない
◯ 5 BMI約26.1でありBMI 25以上の肥満に該当し、糖尿病・脂質異常症・高血圧を合併していることから肥満症と判断できる
◯ 1 尿アルブミン/クレアチニン比90 mg/gCrは微量アルブミン尿に該当し、糖尿病性腎症（早期腎症期）を合併していると判断できる
× 2 眼底検査で異常を認めておらず、単純網膜症の合併は否定的である
× 3 本症例の脂質異常パターン（LDL高値・TG中等度高値・HDL低値）はⅠ型ではなく、メタボリックシンドロームに伴う一般的な脂質異常症の所見である
× 4 尿酸値5.8 mg/dLは基準範囲内であり、高尿酸血症は認められない
◯ 5 BMI約26.1でありBMI 25以上の肥満に該当し、糖尿病・脂質異常症・高血圧を合併していることから肥満症と判断できる
引っかけポイント：
・選択肢2：「眼底検査：異常なし」という記載を見落とすと、糖尿病＝網膜症合併と短絡的に判断してしまいやすい
・選択肢3：LDL・TG・HDLの数値だけを見て「脂質異常症がある」と判断してしまい、Ⅰ型という病型分類の妥当性まで確認せずに選んでしまう典型的なひっかけ
・選択肢4：尿酸値5.8 mg/dLが基準値内であることを見落とし、糖尿病患者＝高尿酸血症を合併しやすいというイメージだけで選んでしまわないよう注意する
・選択肢2：「眼底検査：異常なし」という記載を見落とすと、糖尿病＝網膜症合併と短絡的に判断してしまいやすい
・選択肢3：LDL・TG・HDLの数値だけを見て「脂質異常症がある」と判断してしまい、Ⅰ型という病型分類の妥当性まで確認せずに選んでしまう典型的なひっかけ
・選択肢4：尿酸値5.8 mg/dLが基準値内であることを見落とし、糖尿病患者＝高尿酸血症を合併しやすいというイメージだけで選んでしまわないよう注意する
問163の解説を見る▼
糖尿病治療薬は作用点（膵β細胞・脂肪組織・小腸・腎臓など）が薬剤ごとに異なります。標的分子と作用の方向性（促進／抑制）を正確に対応づけることがポイントです。
各薬剤の正しい作用機序
・グリクラジド：SU薬。膵β細胞のATP感受性K+チャネルを閉鎖し、脱分極からCa2+流入を経てインスリン分泌を促進する（K+チャネルを「開口」するのではない）
・ピオグリタゾン：ペルオキシソーム増殖剤応答性受容体γ（PPARγ）刺激薬。脂肪細胞の分化を促進しインスリン抵抗性を改善するとともに、アディポネクチンの分泌を増加させる（PPARαではなくPPARγが標的であり、アディポネクチン分泌は低下ではなく増加する）
・ボグリボース：α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）。小腸上皮細胞の刷子縁に存在するα-グルコシダーゼを阻害し、二糖類から単糖類への分解を抑制することで糖の吸収を遅延させる
・ルセオグリフロジン：SGLT2阻害薬。近位尿細管のSGLT2を阻害してグルコースの再吸収を抑制し、尿中への糖排泄を promote する
・イメグリミン：ミトコンドリアへの作用を介し、グルコース濃度依存的なインスリン分泌の促進とインスリン抵抗性改善作用を併せ持つ新規経口血糖降下薬。DPP-4阻害によるインクレチン分解抑制作用はなく、グルカゴン分泌を促進する作用機序でもない
・グリクラジド：SU薬。膵β細胞のATP感受性K+チャネルを閉鎖し、脱分極からCa2+流入を経てインスリン分泌を促進する（K+チャネルを「開口」するのではない）
・ピオグリタゾン：ペルオキシソーム増殖剤応答性受容体γ（PPARγ）刺激薬。脂肪細胞の分化を促進しインスリン抵抗性を改善するとともに、アディポネクチンの分泌を増加させる（PPARαではなくPPARγが標的であり、アディポネクチン分泌は低下ではなく増加する）
・ボグリボース：α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）。小腸上皮細胞の刷子縁に存在するα-グルコシダーゼを阻害し、二糖類から単糖類への分解を抑制することで糖の吸収を遅延させる
・ルセオグリフロジン：SGLT2阻害薬。近位尿細管のSGLT2を阻害してグルコースの再吸収を抑制し、尿中への糖排泄を promote する
・イメグリミン：ミトコンドリアへの作用を介し、グルコース濃度依存的なインスリン分泌の促進とインスリン抵抗性改善作用を併せ持つ新規経口血糖降下薬。DPP-4阻害によるインクレチン分解抑制作用はなく、グルカゴン分泌を促進する作用機序でもない
各選択肢の解説
× 1 グリクラジドはATP感受性K+チャネルを閉鎖してインスリン分泌を促進するのであり、「開口」という記述は誤り
× 2 ピオグリタゾンが刺激するのはPPARγであり、アディポネクチンの分泌は増加させる。PPARαの記述・分泌低下という記述の両方が誤り
◯ 3 ボグリボースがα-グルコシダーゼ阻害により単糖類の生成を抑制するという記述は正しい
◯ 4 ルセオグリフロジンがSGLT2阻害により近位尿細管でのグルコース再吸収を抑制するという記述は正しい
× 5 イメグリミンはDPP-4阻害薬のようなインクレチン分解抑制作用を持たず、グルカゴン分泌を促進する機序でもない
× 1 グリクラジドはATP感受性K+チャネルを閉鎖してインスリン分泌を促進するのであり、「開口」という記述は誤り
× 2 ピオグリタゾンが刺激するのはPPARγであり、アディポネクチンの分泌は増加させる。PPARαの記述・分泌低下という記述の両方が誤り
◯ 3 ボグリボースがα-グルコシダーゼ阻害により単糖類の生成を抑制するという記述は正しい
◯ 4 ルセオグリフロジンがSGLT2阻害により近位尿細管でのグルコース再吸収を抑制するという記述は正しい
× 5 イメグリミンはDPP-4阻害薬のようなインクレチン分解抑制作用を持たず、グルカゴン分泌を促進する機序でもない
引っかけポイント：
・選択肢1：SU薬がATP感受性K+チャネルに対して「開口」ではなく「閉鎖」により作用する点が、逆の表現にすり替えられている
・選択肢2：ピオグリタゾンの標的核内受容体サブタイプ（PPARγ）が「PPARα」に、アディポネクチン分泌の方向性（増加）が「低下」にそれぞれすり替えられている二重のひっかけ
・選択肢5：インクレチン分解抑制はDPP-4阻害薬の機序であり、イメグリミンの機序にはすり替えられている
・選択肢1：SU薬がATP感受性K+チャネルに対して「開口」ではなく「閉鎖」により作用する点が、逆の表現にすり替えられている
・選択肢2：ピオグリタゾンの標的核内受容体サブタイプ（PPARγ）が「PPARα」に、アディポネクチン分泌の方向性（増加）が「低下」にそれぞれすり替えられている二重のひっかけ
・選択肢5：インクレチン分解抑制はDPP-4阻害薬の機序であり、イメグリミンの機序にはすり替えられている
臨床メモ▼
薬剤師 あおい
本症例のように尿アルブミン/クレアチニン比が上昇している早期腎症期の患者さんでは、腎機能を悪化させないよう血糖・血圧・脂質を総合的に管理することが重要です。SGLT2阻害薬は血糖降下作用に加えて腎保護効果や体重減少効果も期待できるため、肥満を合併した本症例のような患者さんでは第一選択の一つとして検討されます。
SU薬（グリクラジドなど）は低血糖のリスクが比較的高い薬剤です。特に高齢者や腎機能低下患者さんでは重篤な低血糖につながりやすいため、服薬指導の際は低血糖症状（冷汗・動悸・意識障害等）とその対処法（ブドウ糖摂取等）を必ず説明することが実務上大切です。
