第110回
問268-269
実践問題｜実務(268)・薬剤(269)
ネフローゼ症候群の浮腫管理とステロイド抵抗性への対応、シクロスポリンとスタチンの相互作用
問268-269（連問）共通問題文
問268-269 68歳女性。身長155 cm、体重50 kg。下腿浮腫及び尿の泡立ちを自覚するようになり、近医を受診した。タンパク尿及び低アルブミン血症を認め、ネフローゼ症候群が疑われ、精査加療のため総合病院に入院となった。検査の結果、以下の治療を開始した。
（入院時検査値）
血圧142/92 mmHg、血清総タンパク5.1 g/dL、血清アルブミン2.6 g/dL、BUN 38 mg/dL、血清クレアチニン1.0 mg/dL、総コレステロール338 mg/dL、LDL-C 248 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、尿タンパク（3+）
血圧142/92 mmHg、血清総タンパク5.1 g/dL、血清アルブミン2.6 g/dL、BUN 38 mg/dL、血清クレアチニン1.0 mg/dL、総コレステロール338 mg/dL、LDL-C 248 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、尿タンパク（3+）
（処方1）
プレドニゾロン錠5 mg
1回8錠（1日8錠）
フロセミド錠40 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 朝食後 7日分
（処方2）
ピタバスタチンCa錠2 mg
1回1錠（1日1錠）
1日1回 夕食後 7日分
1週間後、浮腫の軽減が不十分であったため、多職種によるカンファレンスで薬剤師に意見が求められた。
問268（実務）
薬剤師がカンファレンスで提案する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。
1
ヒドロクロロチアジドの追加
—
2
プレドニゾロンの中止
—
3
フロセミドの増量
—
4
カルペリチドの追加
—
5
ピタバスタチンの減量
—
正解です！
正答：1, 3
不正解です
正答：1, 3
問269へ続く
問269（薬剤）
治療開始後、ステロイド抵抗性との診断を受け、シクロスポリンカプセルが追加されることになった。そのため、薬剤師は処方2の薬剤についてフルバスタチンへの変更を医師に提案した。その理由として正しいのはどれか。1つ選べ。
1
シクロスポリンがピタバスタチンの消化管吸収を阻害するため。
—
2
シクロスポリンがピタバスタチンの肝取り込みを阻害するため。
—
3
ピタバスタチンがシクロスポリンの代謝を阻害するため。
—
4
ピタバスタチンがシクロスポリンの尿細管分泌を阻害するため。
—
5
シクロスポリンがピタバスタチンの尿細管再吸収を阻害するため。
—
正解です！
正答：2
不正解です
正答：2
解説を見る（問268）
▼
ネフローゼ症候群では、低アルブミン血症により血管内から血管外へ水分が移動しやすく、また尿細管でのナトリウム再吸収が亢進するため、ループ利尿薬（フロセミド）だけでは十分な利尿・浮腫軽減が得られにくい「利尿薬抵抗性」がしばしば問題となります。
選択肢1：サイアザイド系利尿薬（ヒドロクロロチアジド）は、ループ利尿薬とは異なる部位（遠位尿細管）でナトリウム再吸収を阻害するため、両者を併用する「ネフロン・シーケンシャルブロック」は、利尿薬抵抗性を示す浮腫に対する代表的な対応策の一つです。
選択肢3：ループ利尿薬は、低アルブミン血症の影響で薬剤の尿細管腔への到達が減少し、効果が減弱しやすいため、増量によって効果を高めることも標準的な対応の一つです。
引っかけポイント：
選択肢2：この時点ではまだステロイド抵抗性か否かの判断がついていないため、プレドニゾロンを中止するのは時期尚早です（問269の設問で「治療開始後、ステロイド抵抗性との診断を受け」とあることから、この時点ではまだステロイドを継続していることが分かります）。
選択肢4：カルペリチド（ANP製剤）は主に急性心不全に用いられる薬剤であり、血圧低下のリスクもあることから、ネフローゼ症候群の浮腫に対する標準的な対応ではありません。
選択肢5：ピタバスタチンは、ネフローゼ症候群に伴う高コレステロール血症に対して継続すべき治療であり、浮腫の軽減が不十分であることとは直接関係がないため、この時点で減量する理由はありません。
選択肢2：この時点ではまだステロイド抵抗性か否かの判断がついていないため、プレドニゾロンを中止するのは時期尚早です（問269の設問で「治療開始後、ステロイド抵抗性との診断を受け」とあることから、この時点ではまだステロイドを継続していることが分かります）。
選択肢4：カルペリチド（ANP製剤）は主に急性心不全に用いられる薬剤であり、血圧低下のリスクもあることから、ネフローゼ症候群の浮腫に対する標準的な対応ではありません。
選択肢5：ピタバスタチンは、ネフローゼ症候群に伴う高コレステロール血症に対して継続すべき治療であり、浮腫の軽減が不十分であることとは直接関係がないため、この時点で減量する理由はありません。
あおい先生の臨床メモ
ネフローゼ症候群の浮腫は、単に利尿薬を増やすだけでなく「作用部位の異なる利尿薬を組み合わせる」という発想が大切です。低アルブミン血症があると薬の効きが悪くなることも多いので、なぜ効果が不十分なのかを考えながら提案できると、カンファレンスでも説得力のある意見になりますね。
解説を見る（問269）
▼
シクロスポリンは、肝細胞への薬物取り込みを担うトランスポーターであるOATP1B1を強力に阻害することが知られています。ピタバスタチンをはじめとする多くのスタチン系薬剤は、OATP1B1を介して肝細胞に取り込まれてから薬効・代謝を受けるため、シクロスポリンとの併用により肝取り込みが阻害されると、血中のピタバスタチン濃度が著しく上昇し、横紋筋融解症などの副作用リスクが高まります。ピタバスタチンは、シクロスポリンとの併用が禁忌とされているスタチンです。
選択肢2：シクロスポリンによるOATP1B1阻害を介した肝取り込み阻害により、ピタバスタチンの血中濃度が上昇し、副作用リスクが高まることが、変更提案の正しい理由です。フルバスタチンは主にCYP2C9で代謝され、OATP1B1への依存度が比較的低いため、シクロスポリンとの相互作用が少ないスタチンとして選択されます。
引っかけポイント：
選択肢1：この相互作用は消化管吸収の阻害ではなく、肝臓への取り込み（OATP1B1）の阻害によるものです。段階を混同しないようにしましょう。
選択肢3・4：相互作用の主体はシクロスポリンがピタバスタチンに与える影響であり、逆方向（ピタバスタチンがシクロスポリンに影響を与える）ではありません。
選択肢5：この相互作用は腎臓の尿細管における再吸収の阻害ではなく、肝臓における取り込み（OATP1B1）の阻害が本体です。
選択肢1：この相互作用は消化管吸収の阻害ではなく、肝臓への取り込み（OATP1B1）の阻害によるものです。段階を混同しないようにしましょう。
選択肢3・4：相互作用の主体はシクロスポリンがピタバスタチンに与える影響であり、逆方向（ピタバスタチンがシクロスポリンに影響を与える）ではありません。
選択肢5：この相互作用は腎臓の尿細管における再吸収の阻害ではなく、肝臓における取り込み（OATP1B1）の阻害が本体です。
あおい先生の臨床メモ
「スタチン＋シクロスポリン」の組み合わせは、実務でも本当によく出会う相互作用です。CYP代謝だけでなく、OATP1B1という肝取り込みトランスポーターも薬物相互作用の重要な舞台になることを、この機会にしっかり押さえておきましょう。
