第110回
問156-157
薬理（156）・病態/薬物治療（157）
慢性心不全の急性増悪
問156-157（連問）共通問題文
問156-157 63歳男性。慢性心不全と診断され、治療中である。その他の既往歴及び常用薬はない。
問156（薬理）
心不全治療薬に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
ミルリノンは、ホスホジエステラーゼIII（PDE III）を阻害して、心筋細胞内サイクリックAMP（cAMP）の分解を抑制する。
—
2
コルホルシンダロパートは、Na+, K+-ATPaseを阻害して、陽性の変力作用及び陰性の変時作用を示す。
—
3
イバブラジンは、ネプリライシンを阻害して、心房性ナトリウム利尿ペプチドの分解を抑制する。
—
4
カンデサルタンは、アンジオテンシンII AT1受容体を遮断して、心筋のリモデリングを抑制する。
—
5
ベルイシグアトは、過分極活性化環状ヌクレオチド依存性（HCN）チャネルを遮断して、心拍数を減少させる。
—
正解です！
解説で各心不全治療薬の作用機序を確認しましょう。
不正解です。正解は 1、4 です。
解説で各心不全治療薬の作用機序を確認しましょう。
問157
問157（病態・薬物治療）
服薬は正しく継続され、副作用もみられなかったが、1ヶ月前から労作時の息切れが徐々に増悪するようになった。2〜3日前からは安静時にも息苦しさを自覚するようになり、昨夜突然、強い咳を伴った呼吸困難が出現したため救急搬送された。下肢に浮腫が認められ、血圧は88/60 mmHgであった。心臓超音波検査を行ったところ、左室駆出率（LVEF）は30%に低下していた。さらに、胸部X線検査により肺うっ血と軽度な心拡大の所見が認められ、慢性心不全の急性増悪と診断され入院となった。この患者の来院時の病態及び症状に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
1
右心機能は正常である。
—
2
心臓からのナトリウム利尿ペプチドの分泌が亢進している。
—
3
心電図でST上昇が認められる。
—
4
呼吸症状は、起坐位よりも仰臥位で増悪する。
—
5
尿量は増加している可能性が高い。
—
正解です！
解説で急性増悪した心不全の病態・症状を確認しましょう。
不正解です。正解は 2、4 です。
解説で急性増悪した心不全の病態・症状を確認しましょう。
問156の解説を見る▼
心不全治療薬は多様な作用機序を持ちます。似た薬剤名同士で機序を入れ替えたひっかけに注意し、それぞれの標的分子を正確に対応づけることがポイントです。
各薬剤の正しい作用機序
・ミルリノン：PDE III阻害薬。心筋細胞内cAMPの分解を抑制し、陽性変力作用（心収縮力増強）を示す
・コルホルシンダロパート：アデニル酸シクラーゼ直接活性化薬。cAMP産生を増加させ強心作用を示す（Na+,K+-ATPase阻害薬ではない。Na+,K+-ATPase阻害＝ジギタリス製剤の機序）
・イバブラジン：HCN（If電流）チャネル遮断薬。洞結節の自動能を抑制し心拍数を減少させる（ネプリライシン阻害薬ではない。ネプリライシン阻害＝サクビトリルの機序）
・カンデサルタン：AT1受容体遮断薬（ARB）。心筋リモデリングの抑制・後負荷軽減に寄与する
・ベルイシグアト：可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬。cGMP産生を増加させ血管拡張作用を示す（HCNチャネル遮断薬ではない。HCNチャネル遮断＝イバブラジンの機序）
・ミルリノン：PDE III阻害薬。心筋細胞内cAMPの分解を抑制し、陽性変力作用（心収縮力増強）を示す
・コルホルシンダロパート：アデニル酸シクラーゼ直接活性化薬。cAMP産生を増加させ強心作用を示す（Na+,K+-ATPase阻害薬ではない。Na+,K+-ATPase阻害＝ジギタリス製剤の機序）
・イバブラジン：HCN（If電流）チャネル遮断薬。洞結節の自動能を抑制し心拍数を減少させる（ネプリライシン阻害薬ではない。ネプリライシン阻害＝サクビトリルの機序）
・カンデサルタン：AT1受容体遮断薬（ARB）。心筋リモデリングの抑制・後負荷軽減に寄与する
・ベルイシグアト：可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬。cGMP産生を増加させ血管拡張作用を示す（HCNチャネル遮断薬ではない。HCNチャネル遮断＝イバブラジンの機序）
各選択肢の解説
◯ 1 ミルリノンはPDE III阻害によりcAMP分解を抑制するという記述は正しい
× 2 コルホルシンダロパートはアデニル酸シクラーゼ活性化薬であり、Na+,K+-ATPase阻害薬（ジギタリス製剤の機序）ではない
× 3 ネプリライシン阻害はサクビトリルの機序であり、イバブラジンの機序ではない（イバブラジンの実際の機序はHCNチャネル遮断）
◯ 4 カンデサルタンはAT1受容体遮断により心筋リモデリングを抑制するという記述は正しい
× 5 HCNチャネル遮断はイバブラジンの機序であり、ベルイシグアトの機序ではない（ベルイシグアトの実際の機序は可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激）
◯ 1 ミルリノンはPDE III阻害によりcAMP分解を抑制するという記述は正しい
× 2 コルホルシンダロパートはアデニル酸シクラーゼ活性化薬であり、Na+,K+-ATPase阻害薬（ジギタリス製剤の機序）ではない
× 3 ネプリライシン阻害はサクビトリルの機序であり、イバブラジンの機序ではない（イバブラジンの実際の機序はHCNチャネル遮断）
◯ 4 カンデサルタンはAT1受容体遮断により心筋リモデリングを抑制するという記述は正しい
× 5 HCNチャネル遮断はイバブラジンの機序であり、ベルイシグアトの機序ではない（ベルイシグアトの実際の機序は可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激）
引っかけポイント：
・選択肢3・5：イバブラジン（HCNチャネル遮断）とベルイシグアト（sGC刺激）・サクビトリル（ネプリライシン阻害）の機序が入れ替えられている典型的なひっかけ。イバブラジンの正しい機序（HCNチャネル遮断）を選択肢5側に見出しても、それが「ベルイシグアト」に誤って割り当てられている点に注意する
・選択肢2：強心薬の中でも、Na+,K+-ATPase阻害（ジギタリス系）とアデニル酸シクラーゼ活性化（コルホルシンダロパート）という異なる機序を混同しないよう区別する
・選択肢3・5：イバブラジン（HCNチャネル遮断）とベルイシグアト（sGC刺激）・サクビトリル（ネプリライシン阻害）の機序が入れ替えられている典型的なひっかけ。イバブラジンの正しい機序（HCNチャネル遮断）を選択肢5側に見出しても、それが「ベルイシグアト」に誤って割り当てられている点に注意する
・選択肢2：強心薬の中でも、Na+,K+-ATPase阻害（ジギタリス系）とアデニル酸シクラーゼ活性化（コルホルシンダロパート）という異なる機序を混同しないよう区別する
問157の解説を見る▼
本症例は、慢性心不全患者が急性増悪をきたした典型例です。左室駆出率（LVEF）30%と著明に低下し、肺うっ血・下肢浮腫・血圧低下を認めることから、左心不全を中心とした全身の循環うっ血状態にあると考えられます。
急性増悪した心不全の病態
・下肢浮腫は右心（体循環）のうっ血を示唆する所見であり、左心機能低下が進行すると右心にも負荷がかかり両心不全（右心機能も障害された状態）に至ることが多い
・心室への負荷（壁応力の増大）に応じて、心臓からナトリウム利尿ペプチド（BNP・ANP）の分泌が代償的に亢進する
・本症例は急性冠症候群を示唆する胸痛の記載がなく、「慢性心不全の急性増悪」との診断であり、ST上昇の根拠はない
・起坐呼吸（起座位で軽快、仰臥位で増悪する呼吸困難）は、うっ血性心不全に特徴的な症状であり、仰臥位で静脈還流が増加し肺うっ血が悪化するために生じる
・血圧低下・心拍出量低下に伴い腎血流量が減少し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系やバソプレシンの活性化を介して尿量は減少し、体液貯留（浮腫・肺うっ血）が助長される
・下肢浮腫は右心（体循環）のうっ血を示唆する所見であり、左心機能低下が進行すると右心にも負荷がかかり両心不全（右心機能も障害された状態）に至ることが多い
・心室への負荷（壁応力の増大）に応じて、心臓からナトリウム利尿ペプチド（BNP・ANP）の分泌が代償的に亢進する
・本症例は急性冠症候群を示唆する胸痛の記載がなく、「慢性心不全の急性増悪」との診断であり、ST上昇の根拠はない
・起坐呼吸（起座位で軽快、仰臥位で増悪する呼吸困難）は、うっ血性心不全に特徴的な症状であり、仰臥位で静脈還流が増加し肺うっ血が悪化するために生じる
・血圧低下・心拍出量低下に伴い腎血流量が減少し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系やバソプレシンの活性化を介して尿量は減少し、体液貯留（浮腫・肺うっ血）が助長される
各選択肢の解説
× 1 下肢浮腫の存在は体循環のうっ血、すなわち右心機能低下（あるいは両心不全）を示唆する所見であり、「右心機能は正常」とは言い切れない
◯ 2 心室への負荷増大に伴い、心臓からのナトリウム利尿ペプチドの分泌は亢進している。正しい記述である
× 3 本症例は急性心筋梗塞を示唆する所見（胸痛等）の記載がなく、慢性心不全の急性増悪との診断であり、ST上昇の根拠はない
◯ 4 うっ血性心不全に特徴的な起坐呼吸として、仰臥位で呼吸症状が増悪するという記述は正しい
× 5 血圧低下・心拍出量低下により腎血流が低下し、体液貯留機序が働くため、尿量は減少している可能性が高い
× 1 下肢浮腫の存在は体循環のうっ血、すなわち右心機能低下（あるいは両心不全）を示唆する所見であり、「右心機能は正常」とは言い切れない
◯ 2 心室への負荷増大に伴い、心臓からのナトリウム利尿ペプチドの分泌は亢進している。正しい記述である
× 3 本症例は急性心筋梗塞を示唆する所見（胸痛等）の記載がなく、慢性心不全の急性増悪との診断であり、ST上昇の根拠はない
◯ 4 うっ血性心不全に特徴的な起坐呼吸として、仰臥位で呼吸症状が増悪するという記述は正しい
× 5 血圧低下・心拍出量低下により腎血流が低下し、体液貯留機序が働くため、尿量は減少している可能性が高い
引っかけポイント：
・選択肢1：下肢浮腫という所見から、右心機能への影響（体循環のうっ血）を読み取れるかがポイント。「診断が慢性心不全（左心中心）だから右心は無関係」と即断しないよう注意する
・選択肢4：起坐呼吸の向き（起座位で軽快、仰臥位で増悪）を逆に覚えていると誤る
・選択肢5：心不全では体液貯留（浮腫・肺うっ血）が進むため、直感的に「体に水が溜まっている＝尿がたくさん出ている」と誤解しないよう注意する。実際には腎血流低下により尿量は減少する
・選択肢1：下肢浮腫という所見から、右心機能への影響（体循環のうっ血）を読み取れるかがポイント。「診断が慢性心不全（左心中心）だから右心は無関係」と即断しないよう注意する
・選択肢4：起坐呼吸の向き（起座位で軽快、仰臥位で増悪）を逆に覚えていると誤る
・選択肢5：心不全では体液貯留（浮腫・肺うっ血）が進むため、直感的に「体に水が溜まっている＝尿がたくさん出ている」と誤解しないよう注意する。実際には腎血流低下により尿量は減少する
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臨床メモ▼
薬剤師 あおい
BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）は、心不全の重症度評価や治療効果判定に広く使われる検査値です。「服薬は正しく継続されていた」にもかかわらず急性増悪した今回のようなケースでは、感染症・不整脈・食事（塩分）管理の乱れ・NSAIDsの併用など、心不全悪化の誘因がなかったかを確認することが、再発防止のために重要になります。
起坐呼吸は、患者さんが夜間布団に横になった直後に息苦しさで目が覚める「発作性夜間呼吸困難」ともつながる症状です。薬局で心不全の既往がある患者さんから「最近、横になると息苦しい」といった相談を受けた場合は、症状悪化のサインとして早期受診を勧めることが大切です。
