第110回
問334
実践問題｜実務
深部静脈血栓症の治療薬選択：ミコナゾール併用中の薬剤選択
問334 問題文
68歳女性。1週間前より右下肢に腫脹が見られるようになり、かかりつけ医から大学病院を紹介され、受診した。下肢静脈超音波検査による血栓の確認及びD-ダイマーの上昇により、深部静脈血栓症と診断され、即日入院となった。薬剤師は、患者が携帯していたお薬手帳より、現在の使用中の薬剤情報を入手した。また、入院後も服用継続の予定である。
（お薬手帳の内容）
ミコナゾールゲル経口用 2% 20 g
1回適量
1日4回 朝昼夕就寝前 口腔内に塗布
（臨床検査値）
D-ダイマー 8.9 μg/mL（基準値：1.0 μg/mL未満）、eGFR 72 mL/min/1.73 m2
D-ダイマー 8.9 μg/mL（基準値：1.0 μg/mL未満）、eGFR 72 mL/min/1.73 m2
この患者に適切な深部静脈血栓症の治療薬はどれか。2つ選べ。
1
シロスタゾール
—
2
クロピドグレル
—
3
ワルファリンカリウム
—
4
アピキサバン
—
5
ダルテパリン
—
正解です！
正答：4, 5
不正解です
正答：4, 5
解説を見る（問334）
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深部静脈血栓症（DVT）は、静脈内にできたフィブリン血栓（赤色血栓）が主体であり、治療の中心は抗凝固療法です。動脈硬化性のプラーク破綻に伴う血小板凝集が主体の動脈血栓（白色血栓）に用いる抗血小板薬は、DVTの治療薬としては適応がありません。また、本患者はミコナゾールゲル経口用を継続使用しており、ミコナゾールはCYP2C9阻害作用や血漿蛋白結合置換作用によりワルファリンの作用を著しく増強するため、経口ゲル剤であっても口腔粘膜から吸収されて全身作用を及ぼしうることから、ワルファリンとの併用は禁忌とされています。
選択肢4（正解）：アピキサバンは直接経口抗凝固薬（DOAC）の第Xa因子阻害薬で、深部静脈血栓症の治療に用いられます。代謝経路や相互作用の点でミコナゾールとの併用に関する明確な禁忌はなく、本患者にも使用可能な選択肢です。
選択肢5（正解）：ダルテパリンは低分子ヘパリン製剤で、急性期の深部静脈血栓症に対する初期治療として広く用いられる注射用抗凝固薬です。ミコナゾールとの相互作用の懸念もなく、本患者に適切な治療薬です。
引っかけポイント：
選択肢1：シロスタゾールはホスホジエステラーゼIII阻害作用を持つ抗血小板薬であり、主に慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症）に用いられます。静脈血栓が主体の深部静脈血栓症の治療薬としては適応がありません。
選択肢2：クロピドグレルはADP受容体拮抗薬の抗血小板薬であり、主に動脈血栓症（脳梗塞・急性冠症候群等）の再発予防に用いられます。深部静脈血栓症の治療には抗凝固薬が必要であり、抗血小板薬単独では不十分です。
選択肢3：ワルファリンカリウムは深部静脈血栓症の治療に用いられる抗凝固薬ですが、本患者が継続使用しているミコナゾールゲル経口用と併用禁忌の関係にあります。ミコナゾールは口腔用ゲル剤であっても口腔粘膜等から吸収され、ワルファリンの代謝を阻害してPT-INRを著しく上昇させ、重篤な出血のリスクを高めるため、本患者には選択できません。
選択肢1：シロスタゾールはホスホジエステラーゼIII阻害作用を持つ抗血小板薬であり、主に慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症）に用いられます。静脈血栓が主体の深部静脈血栓症の治療薬としては適応がありません。
選択肢2：クロピドグレルはADP受容体拮抗薬の抗血小板薬であり、主に動脈血栓症（脳梗塞・急性冠症候群等）の再発予防に用いられます。深部静脈血栓症の治療には抗凝固薬が必要であり、抗血小板薬単独では不十分です。
選択肢3：ワルファリンカリウムは深部静脈血栓症の治療に用いられる抗凝固薬ですが、本患者が継続使用しているミコナゾールゲル経口用と併用禁忌の関係にあります。ミコナゾールは口腔用ゲル剤であっても口腔粘膜等から吸収され、ワルファリンの代謝を阻害してPT-INRを著しく上昇させ、重篤な出血のリスクを高めるため、本患者には選択できません。
あおい先生の臨床メモ
「静脈血栓（DVT・肺塞栓）＝抗凝固薬」「動脈血栓（脳梗塞・心筋梗塞）＝抗血小板薬」という使い分けがまず基本です。そのうえで、ミコナゾールは口腔用ゲルや腟錠のような局所製剤でも全身に吸収されてワルファリンと相互作用（併用禁忌）を起こす、という薬剤師国家試験の頻出ポイントもセットで押さえておきましょう。
